腹腔镜技术在脑室--腹腔分流手术中的应用

【Ref:Schucht P, et al. J Neurosurg. 2014 Dec 23:1-10. doi:10.3171/2014.9.JNS132791.】

脑室-腹腔（VP）分流术是治疗脑积水的重要手段。但返修率高是影响疗效的重要因素；据报道VP术后的头三年里，平均2次返修，个别患者甚至在术后第一年就返修20次。其中很大一部分是因为分流管腹腔端出现问题，比如分流管位置放置不当或者移位脱出等。过去传统的术式都是在剑突下做小切口，然后将分流管置入腹腔并绕腹膜切口作荷包固定。这可能导致分流管被结扎或者放在腹腔外；同时由于切口小，视野差，术者难以将分流管放置在理想位置。如果患者有腹部手术史，腹腔内粘连，更会增加分流管腹腔端放置的难度。

随着腹腔镜技术的开展，外科医生将此技术应用到VP分流术中。有关研究已经证实腹腔镜可以缩短住院天数并减少腹腔端故障的发生。瑞士伯尔尼大学的Philippe Schucht博士等报告，神经外科医生与普外科医生合作开展的一项腹腔镜辅助VP分流术的前瞻性、单中心、随机平行对照试验（NCT01739179），证实腹腔镜技术的优势。论文发表于2014年12月《J Neurosurg》在线。

研究者在2007年至2011年间将120例脑积水患者按1:1比率随机分入小切口开腹组和腹腔镜组，每组60例。

手术方式如下

小切口开腹组：划头皮切口前30～45分钟给予单剂量预防性头孢呋辛，右侧Kocher点，即旁开中线3cm，鼻根后12cm处切开头皮；颅骨钻孔，穿刺脑室。置入分流管脑室端成功后，将阀门放置在耳后，带线的分流管经皮下至腹部，在右侧脐旁取一5cm切口至深筋膜；皮下拉出分流管，预计留在腹腔内25cm，多余部分剪去。切开深筋膜和腹膜后，把分流管腹腔端送向下腹腔，固定，腹膜荷包缝合。

腹腔镜组：放置脑室端同前。于脐轮处切开皮肤，插入trocar，建立气腹，插入腹腔镜。右上腹切一1cm皮肤切口，将分流管腹腔端经皮下从此切口穿出，预计留在腹腔内25cm，多余部分剪去。在腹腔镜直视下，采用耻骨上膀胱造瘘术的穿刺针（Cystofixpeel-away needle）引导分流管送向下腹腔。通过腹腔镜确定分流管位置及是否通畅后，取出穿刺针和腹腔镜（图1）。

图1.腹腔镜辅助下VP分流术示意图。

试验结果，小切口开腹组全部按原定手术方案进行，腹腔镜组有1例转小切口开腹组，另1例拒绝手术干预，其余58人按腹腔镜手术方案进行。有1例患者在随访中退出研究，其余119名随访至少12个月或至患者死亡。术后6周内的主要死因为蛛网膜下腔出血和外伤性脑出血，以后则大都死于恶性肿瘤进展或复发（图2）。

图2. 试验线路图和患者预后状况。

两组患者的临床特征基线相似，97%患者是第一次做VP分流；脑积水大多为蛛网膜下腔出血或者肿瘤所致，小切口开腹组的分流失败率要高于腹腔镜组，但差异没有统计学意义。小切口开腹组的腹腔端故障率也要高于腹腔镜组，差异有统计学意义，8% 比0%（p=0.029）（图3）。脑室端故障率、感染率等两组没有显著差异。腹腔镜组中，2例有腹部手术史患者因术中损伤小肠而不得不转为开腹手术。

单因素分析没有发现两组患者在手术时间、住院天数、开始下床活动时间、开始饮食时间和止痛药物需求量上有差异。

综上所述，腹腔镜可以减少VP分流术后因腹腔端放置不当而造成故障，但未能降低VP分流术后的总故障率。对于存在腹腔粘连的患者来说，更需要有经验的普外科医生参加手术。

图3.左图示腹腔镜组和小切口开腹组累积分流失败率；右图示腹腔镜组和小切口开腹组累积腹腔端故障率。

（复旦大学附属华山医院小卡西乌斯编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）