颅内破裂动脉瘤，栓塞或夹闭？英国18年随访结果揭秘

【Ref: Molyneux AJ, et al. Lancet. 2014 Oct 28. pii:S0140-6736(14)60975-2. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60975-2. [Epub ahead ofprint]】

导读：2014年10月，《The Lancet》在线发表了一篇很有价值的文献《The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)》，2014年12月15日《神外资讯》已深度报道过，读者反响非常不错。今天，我们另一位编辑换种角度编写了自己对该文献的认识，相信同样能给大家带来收获。

自从脑动脉瘤的血管内介入治疗广泛开展以来，对于弹簧圈栓塞的稳定性和再出血的发生率一直备受关注。英国医学研究委员会资助的多中心、随机对照研究——国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（ISAT)，收纳英国、加拿大及欧洲其他国家43个医学中心的2143例经夹闭或栓塞治疗的破裂动脉瘤患者，以评价血管内栓塞和开颅手术夹闭的疗效和安全性。其中，英国牛津大学神经血管及神经放射研究中心的Andrew J Molyneux等针对英国22个医学中心的1644例患者的长期随访数据进行分析，结果发表于2014年10月《The Lancet》在线。

1994年9月12日至2002年5月1日，经评估适用于两种治疗方式的蛛网膜下腔出血(SAH)患者随机分配到开颅手术夹闭组（简称夹闭组）和血管内栓塞组（简称栓塞组）接受治疗。治疗后随访10年和18.5年。每年通过个人问卷调查得到改良Rankin量表评分，通过医院和医生的记录获取动脉瘤复发和再出血的数据，从国家统计局获得死亡数据。

在第10年随访时，栓塞组患者有83%（674/809）存活，而夹闭组患者有79%(657/835)存活（优势比OR：1.35, 95%CI:1.06-1.73)。在第10年递交调查问卷的1003例患者中，435例（82%）栓塞者和370例（78%）夹闭者均可自主生活，无残疾，改良Rankin量表评分0～2（OR：1.25, 95%CI 0.92-1.71)。在10年后，栓塞组比夹闭组患者存活可能性和自主生活的比例大（OR： 1.34, 95% CI 1.07-1.67）。33例患者在动脉瘤第一次破裂出血1年以后再次发生SAH，其中17例出血来源于原动脉瘤，其中栓塞组13例，夹闭组4例（图1）。当随访至18.5年时， 338例（24%）患者死亡，但在治疗1年后因原动脉瘤破裂死亡的患者仅6例，其中栓塞组4例，夹闭组2例；由新发动脉瘤破裂死亡9例，其余均因心血管或肿瘤等原因死亡，两组总体死亡率无差异（图2）。

最后作者指出，该项研究有不足之处，如因资金和其他原因仅限于英国患者，而且缺乏影像学随访。但它是目前唯一的大型、前瞻性和经长期随访的一项对破裂动脉瘤治疗方式效果和预后的研究，结果表明血管内栓塞治疗有效和具有稳定性，在治疗1年后即可显现，在随访第10年仍然维持。在最长18年的随访中，原动脉瘤再次破裂出血和死亡的风险很小。临床实践正在逐渐改变破裂动脉瘤患者的治疗方式，至少在英国，目前已有85%的患者接受血管内栓塞治疗。

图1.蛛网膜下腔出血1年后原动脉瘤再出血的风险。

图2.英国22个医学中心破裂动脉瘤患者治疗后随访10～18.5年的累积死亡率。

（上海长征医院徐涛编译，德国科隆大学医学院神经外科郑锋博士审校，复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）