神经外科重症管理专家共识（2013版）下篇
本文摘自《中华医学杂志》 2013 年 6 月第 93 卷第 23 期 P1765-1779
通讯作者：王任直，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科；周定标，解放军总医院神经外科。
神经外科重症管理专家共识（2013版）
中华医学会神经外科学分会
(五)呼吸系统管理
神经外科重症患者的呼吸支持极为重要，多种因素可以引起神经外科重症患者呼吸功能不全。而低氧血症和低血压是继发脑损伤的重要原因。同时神经系统的损伤可导致呼吸节律的中枢异常和气道自主维护困难。神经外科重症患者进行机械通气时应遵循重症患者的机械通气的基本原则。可参照中华医学会重症医学分会制定的《机械通气临床应用指南》[53]及中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组的《无创正压通气临床应用专家共识》[54]。(1)神经外科重症监护单元的机械通气的质量控制和评估应该符合重症医学、呼吸内科等专业的标准。(2)在进行机械通气治疗过程中，应制定相应的人工气道管理的规章制度和呼吸机相关性肺炎的预防策略。(3)当同时伴有肺部病变，或伴有胸部创伤时，要及时请相关科室针对原发病进行相应的诊断和鉴别诊断，并采取针对性的治疗措施。(4)神经外科重症治疗的医护人员需进行系统的抢救、无创通气机、呼吸机相关性肺炎的培训(C-3)[54]，掌握有关呼吸机相关性肺炎的流行病学、危险因素及对预后影响(B-2)[55]。(5)神经外科重症患者的呼吸状态必须得到有效的评估和监测。呼吸状态评估的内容包括：年龄，吸烟史，呼吸相关疾病，手术时间，意识状态及呼吸节律、自主咳痰能力、是否存在舌后坠、肺的通气功能和换气功能、是否同时合并胸部损伤、吸入氧浓度等，及时发现异常的呼吸变化[54]。评估过程中要关注血气、指氧、呼吸末二氧化碳等指标，并根据以上结果调整呼吸支持的方式和模式。(6)在进行机械通气前，应首先明确机械通气的目的，并确立个体化的通气目标，避免呼吸机相关性肺损伤，在进行呼吸支持前，要对气道状态进行评估，建立适当的人工气道。进行呼吸支持时要特别注意对中枢的影响，要注意机械通气和自主通气的协调。(7)呼吸支持的终极目标是达到正常的生理状态，呼吸机设置的调节应维持SPO2＞95%，PaO2＞80mmHg，PaCO2维持在35～45mmHg(过度换气时30～35mmHg)。如果SPO2＜90%，PaO2＜60mmHg，脑组织将出现缺氧。虽然过度通气降低PaCO2可降低颅压，但可血管收缩导致脑缺血，因此不建议长期应用。另一方面，对于存在急性肺损伤的神经重症患者要求包括小潮气量和中等PEEP的肺保护性通气策略PEEP升高胸腔内压，并导致颅内血液回流减少，使颅内压升高，当PEEP超过375pxH2O(25pxH2O=0.098kPa)时刻对颅内压产生明显影响。高于375pxH2O的PEEP仅用于严重低氧血症时。临床上，在维持适当的SPO2、PaCO2和肺保护性通气策略之间需要进行适当的平衡。(8)呼吸支持情况下要严格避免患者发生呛咳或呃逆，尤其针对脑出血或未处理动脉瘤患者。进行机械通气患者若需要进行气道吸痰可首先进行短暂过度通气。吸痰过程避免停止机械通气(B-2)[19]，进行气道吸痰须严格在15s以内完成(B-2)[19]，尽量避免气道盐水冲洗(B-2)[19,54]。(9)由于人工气道的建立，气囊对气管壁的剌激和未经加温加湿的干冷空气的直接吸人等可能会成为气道高反应的诱因，如不能完全消除，可适当加用支气管解痉剂(如茶碱类)和布地奈德雾化吸入。(10)有创机械通气应全程使用加热及湿化，湿化程度需要在33mg～44mgH2O/L之间，加热须在34～41℃(B-2)[53]，加热及湿化可以避免机械通气菌群的种植，保证呼吸道的良好湿度，但无法预防呼吸机相关性肺炎(A-1)[53]。(11)机械通气过程中，口腔护理(非口腔用抗生素)能降低呼吸机相关性肺炎的发生率(A-1)[53]，但口腔护理建议次数及时机不明确，建议常规使用(A-1)[54]。机械通气过程中要定期评估当前的呼吸支持是否适当，并进行相应的调整。评价内容除了呼吸状态外，还应该包括中枢系统和循环系统状态的评价，短期内估计患者不能清醒者经过系统评估后必要时可行气管切开。(12)对于存在人工气道的患者必须每日动态评估气道的位置、气道是否通畅、固定是否可靠，对于人工气道不能耐受的患者要适当镇静镇痛，避免因躁动导致颅内压升高。(13)脱机指征中要包括呼吸状态、循环状态和中枢状态的综合评价。当具备脱机条件时，要制定明确的脱机策略，逐步脱机，避免不必要的风险和失败。有效使用镇静药物以及减短使用机械通气时间能有效提高脱机的成功率。(14)人工气道的去除，除了满足机械通气的要求外，还必须考虑患者神志状态、自主呛咳能力是否能够满足痰液引流的需要等。如能达到要求则尽量去除，尽量减少或避免人工气道引起的并发症的发生。(15)拔出人工气道后要密切观察患者的呼吸状态及趋势。如有呼吸困难发生要判断原因，一过性气道高反应和喉头水肿是常见原因，可支持对症治疗，如静脉予以支气管解痉剂(如茶碱类)及布地奈德雾化治疗，如不能缓解可行无创通气序贯治疗，必要重新建立人工气道进行有创通气治疗。神经外科重症患者神经反射阈值较高，排痰能力明显降低，有创气道的长期开放极易导致痰液黏稠及排除不畅，严重时可形成痰痂使气道梗阻。因此应加强翻身、拍背、吸痰等基础护理，必要时静脉(如氨溴索)或者局部雾化应用(如糜蛋白酶)祛痰药物。
(六)循环系统管理
严重的颅脑创伤的患者常常伴有血流动力学不稳定。低血压是严重颅脑创伤预后不良的独立危险因素，直接由严重的颅脑创伤引起的低血压并不常见，同时伴发的多种损伤导致的失血、心肌损害、脊髓休克等多种因素是低血压的主要原因。(1)循环系统管理影响神经外科重症者预后以及疗效。神经外科重症者必须每日动态评估患者重要脏器功能，避免因组织灌注不足导致器官功能受损或恶化。评估方法参见中华医学会重症医学分会制定的《低血容量休克复苏指南》[56]和《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》[57]。神经外科患者术前应完善循环系统相关检查。术前查BNP可提示心血管事件发生率以及术后的因心血管事件所致的死亡率(B-2)[47]。当循环状态评估提示组织灌注存在不足时，在存在明显低血容量的证据和相应的病因时，要并首先进行容量复苏和血流动力学监测。当容量复苏不能完全纠正组织低灌注时，需要请相关科室协助进行进一步的血流动力学的监测和调整。(2)当循环出现波动时，在进行充分循环支持的同时必须尽快寻找引起循环波动的诱因并采取针对性措施消除诱因[42]。循环波动不稳的情况下，仍需要严格控制平均动脉压在80mmHg以上，避免脑部缺血。(3)神经外科重症患者应每日评估患者的循环状态，记录并评估每小时的出入量和每日出入量，避免循环波动造成器官功能损害，保证组织灌注充足。(4)神经外科重症监护单元应该开展脑灌注压和脑血流监测。在进行颅内压监测之前，平均动脉压应该维持≥80mmHg，以确保良好的颅脑灌注压。有条件的医院可以进一步开展脑的氧代谢监测和脑功能监测。贫血是常见的严重颅脑损伤后的继发改变，应尽量避免。血色素尽可能维持≥100g/L或红细胞压积≥0.30。由于脑组织为促凝血酶原激酶，可导致凝血异常，特别是创伤性颅内出血。必要时可通过输注适当的血制品予以纠正。继发于颅脑损伤的高血压也时常发生，当收缩压＞160mmHg或平均动脉压＞110mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高。高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血压，以免引起脑缺血，除非收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞110mmHg。如果有颅内压监测，可在脑灌注压的指导下管理患者血压。
(七)消化系统管理
神经外科重症患者由于长期应激状态及炎性因子剌激，导致胃肠血液流动速度减慢，血液供应不足，使胃肠局部黏膜缺血坏死而致溃疡、出血，同时由于长期卧床导致的肠蠕动减慢极易导致胃肠道运动功能障碍。因此需要进行常规的消化系统管理，包括上消化道以及下消化道管理[58]。(1)应激性溃疡的危险因素：GCS评分＜10分；机械通气超过48h；严重的颅脑或脊髓损伤；手术时间＞4h；抗凝剂的应用；大剂量糖皮质激素应用；1年内曾有消化道出血史；心、肺、脑复苏术后；休克；严重颅内压增高；颅内感染；缺血性或出血性卒中。(2)药物预防：使用药物预防，应根据患者的危险因素，胃肠功能，经济能力以及对药物的不良反应等情况，严格疾病的个体化来确定(C-3)[58]。预防药物主要包括质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等)(A-1)[58]、H2受体抑制剂(A-1)[58]、胃黏膜保护剂(A-1)[58]。研究表明：与使用H2受体抑制剂相比较，使用质子泵抑制剂能够显著减少消化道出血(B-1)，而H2受体抑制剂的预防效果又明显好于胃黏膜保护剂及抗酸剂；胃黏膜保护剂及抗酸剂的预防效果无显著差别。一般不推荐使用碱性抗酸剂药物预防(A-1)[59]。用药疗程一般建议3～7d，危险因素越多，预防药物使用时间应越长(A-1)[59]，对于反复出血患者首先应该明确出血原因并进行相应治疗，预防用药可增加药物剂量，联合用药，或者变更药物种类。预防用药应注意所用药物与神经科专科用药之间的药物相互作用，同时也要警惕因胃液pH值改变及返流可能导致的院内获得性肺炎。(3)非药物预防：应尽早开始肠内营养，提前使用肠内营养可减少预防用药的用药疗程。但单纯使用肠内营养预防效果证据不足。(4)应激性溃疡出血的诊断和检查：患者如有咖啡色或血性胃液、柏油样黑便，结合患者血液常规检查中的血红蛋白、红细胞、红细胞压积、红细胞比积等结果，以及血流动力学改变，判断是否有消化道应激性溃疡出血，并确定上、下消化道出血的位置以及出血的程度。(5)应激性溃疡出血治疗：①根据消化道出血的严重性，动态监测血压、血红蛋白、红细胞数，根据血红蛋白检查结果调整治疗方案，同时要注意因大量液体输入所致的血红蛋白测定值偏倚。如存在消化道应激性溃疡大出血，应要请相关科室会诊，进行质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等)抑酸、止血治疗，必要时停止肠内营养，持续胃肠减压，监测胃液pH值以及局部止血治疗。②对合并有消化道溃疡、胃底食管静脉曲张等原发疾病的神经科危重症患者，如出现上消化道大出血，可进行紧急胃镜检查及镜下止血。
十、神经外科重症管理的伦理学问题
神经外科重症患者多有昏迷、失语、谵妄或其他意识状态改变，从而导致决定能力丧失，在此情况下涉及患者的相关治疗和监护的决定权必须由其委托人代理。医护人员应始终秉着救死扶伤高度负责任的态度运用重要的伦理学原理对患者进行管理，同时了解相关法律法规[60-61]。(1)患者决策能力的评估：“决策能力”是指患者通过其能力综合相关因素去考虑并做出和表明其自己的合理选择。气管插管的患者、昏迷患者和半球性失语的患者是明确没有决策能力的；某些患者的决策能力随意识程度或疾病的阶段而波动。在神经外科重症单元内患者丧失决策能力是非常常见的情况，因此医生有责任对几乎所有的患者进行评估，并且将评估结果与其家属或委托人沟通。(2)治疗的知情同意权：许多患者会涉及有创治疗。医生在操作之前须取得患者或委托人的有效知情同意，让患者充分了解病情后做出的决定(急诊治疗遵循相关医疗原则)。患者或委托人需证明知情同意过程中是自愿的而不是被迫的。此外，在我国传统文化和国情下，患者的自我意识和独立权常受家庭的干涉。医务人员有必要在“无害原则”的前提下，让患者和家庭产生共识。 (3)人体研究的知情同意：研究所需知情同意的标准比治疗知情同意的标准更严格。研究带来的潜在风险不应超过研究结果可能带来的优点，关于临床研究的有效知情同意需告知受试者该项研究操作的相关信息及可能产生的优点和风险。(4)缺乏知情同意的急诊治疗原则：在紧急情况下，如果患者缺乏决策能力，且完成委托人知情同意后再行治疗常会延误治疗时机而使患者受到伤害。可采用事先向患者或委托人告知并取得其知情同意(即通用的知情同意)。(5)无人照顾的患者及其监护：如果患者没有委托人，医疗单位及医务人员有义务做出能够体现出患者最大意愿的决策。但医护人员仍应努力寻找其亲友、相关机构、社会及法律的支持。(6)科学理解家属的心理过程：在ICU内接受治疗的患者家属心理状态会经历“熟悉-确认-运行-终点”四个阶段。患者及家属在整个心理过程中会表现为不同的类型，包括：矛盾、紧张消极、烦躁激进以及知识缺乏。对于不同时期、不同类型的患家，采取科学的沟通方法非常重要。这些沟通方法包括：①明确治疗目标及预后：最好的结果即患者恢复，严重的包括不可接受后果，如，持续性植物状态或死亡。②采取反复多方的谈话沟通：高风险的决策，最好由医疗团队中最富有经验的医生参与这些沟通。决策过程中需要频繁地与患者及家属沟通以确定和重新评估患者的病情、治疗目标。③重视语言和非语言的交流技术：建议对医护人员进行医患沟通培训，包括规范用语、姿态、眼神等方面，可以有效缓解紧张情绪。④完善探视制度等相关的辅助制度建设。
十一、神经外科重症管理的模式及人员培训制度
神经外科重症患者既有神经外科专科特征，又符合危重症患者的特点，需要依托缜密的临床思维和完善的生命监测体系，通过专业、迅速的干预去有效解决临床难题，以期降低患者的致残率和死亡率。因此，建议神经外科重症管理模式采取多学科专业人员协作模式：(1)医生团队及培训：包括神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、麻醉学等多学科医生参与，有条件的单位可增加康复理疗医师，营养师，呼吸机治疗师。理想的模式是独立的神经外科重症管理单元。条件不具备的情况下可与综合ICU协作成立有神经外科参与的重症医学亚专业组。医生团队必须接受重症医学和神经外科的双重培训。培训内容及培训时间建议进一步探索中制定，逐步过渡到资质认证阶段。专业团队及严格的培训和认证制度是该专科在我国未来的发展方向。(2)护理团队及培训：护理团队需要具备高度的责任心和慎独精神，敏锐的观察力，灵敏的思维能力，敏捷的动手能力，良好的沟通能力，自我调适能力及健康的体魄。团队护理人员建议接受重症护理及神经外科专科护理的双重培训。结合医护一体化(查房、业务学习、病例讨论、学术会议等)培训模式，掌握重症护理基本理论、技能和神经外科专科护理理论和技能，具备护理神经外科重症患者的综合能力。
十二、结束语
神经外科重症神经外科和重症医学临床中重要、最复杂的工作之一。神经系统不能也不可能独立于身体其他系统。手术成功不仅有赖于手术技术的提高，而且还有赖于围手术期的综合管理与系统支持。当前，我国各地区神经外科重症管理的条件和水平尚不一致，各级医院应根据情况尽量参照执行。
神经外科重症医学是一个飞速发展又充满众多未知的交叉学科，继续深入研究和探索的空间极大，需要从事神经外科重症的医护人员以崭新的理念、接纳的态度、协作的精神、开放的思维去不断努力和探索。
本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力。解释权在本共识编写委员会。
本共识执笔者：魏俊吉(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科)；康德智(福建医科大学附属第一医院神经外科)、赵元立(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)、胡锦(复旦大学附属华山医院神经外科)、江荣才(天津医科大学总医院神经外科)、石广志(首都医学大学附属北京天坛医院ICU)、柴文昭(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科)、王宁(首都医科大学宣武医院神经外科)；高亮(复旦大学附属华山医院神经外科)、孙世中(天津武警医学院附属医院神经外科)、彭斌(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科)、林元相(福建医科大学附属第一医院神经外科)、郭树彬(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院急诊科)。
本共识编写委员会成员（略）