如何处理高级别脑动静脉畸形？
【Ref: Abla AA, et al. J Neurosurg. 2015 Feb;122(2):419-32. doi: 10.3171/2014.10.JNS1424. Epub 2014 Nov 28.】
目前，脑动静脉畸形（AVM）的治疗主要是血管内栓塞、显微手术切除、立体定向放疗（SRS）和随访观察等几种手段的综合治疗。对于高级别的，即Spetzler-Martin分级在III至V级的AVM，其体积大、部位深或累及功能区，单纯手术切除风险很大。单次SRS的总放射剂量低，不适合用于高级别AVM。体积分割SRS（VS-SRS）将AVM畸形团分割为2-3个部分进行放疗，可以达到更高的放射剂量，但治愈率仍不理想。美国加州大学旧金山分校神经外科的Adib A. Abla团队提出VS-SRS结合手术切除的治疗方案，结果发表在2015年2月的《J Neurosurg》上。
作者搜集自1992年至2012年间接受VS-SRS治疗的74例患者临床资料，包括Spetzler-Martin分级、补充Spetzler-Martin分级和改良Rankin评分（mRS）。AVM患者在治疗前均在由神经内外科医生、神经介入医生、放射肿瘤科医生和gamma刀技术员组成的多学科会议上进行讨论，对于不适合手术切除的高级别AVM，首先采用VS-SRS治疗。每次放疗靶标的体积小于8-10cm3，剂量大于17Gy，前后次放疗间隔3-6个月；放疗结束后12个月行MRI扫描，36个月行DSA检查。如果患者的Spetzler-Martin分级显著下降，则安排进一步手术切除术（图1）。
图1. III至V级AVM患者治疗流程图。Embo=栓塞；S-M=Spetzler-Martin评分。
在74例患者中， 8例（10.8%）获得治愈，50例（67.6%）未见明显疗效，16例（21.6%）进一步接受显微手术治疗。该16例患者平均年龄25岁；其中10例女性，6例男性；4例患者以AVM破裂出血为首发症状。在2～5次，平均2.7次的VS-SRS治疗之后，患者Spetzler-Martin分级、补充Spetzler-Martin分级和AVM平均直径分别由术前的4.0级、7.1级和5.0cm下降至2.5级、5.6级和3.0cm。其中，14例Spetzler-Martin分级等于或低于III级，13例补充Spetzler-Martin分级等于或低于6级，达到适合手术切除的指征（图2）。
图2. 16名患者AVM的具体分布位置。
从VS-SRS治疗至显微手术切除的间隔时间为0.5-18.7年，平均5.7年。在此期间，4例患者AVM出血而接受手术，6例在手术切除前接受介入栓塞治疗。最终，1例因AVM位于感觉性语言中枢未全切除，其余15例（93.8%）均获得AVM全切除（图3）。
图3. 16例AVM患者VS-SRS前、手术切除前和术后最后一次随访时的影像学评估结果。
患者在VS-SRS前、手术切除前和最后一次随访时的平均mRS评分分别为1.2、2.3和2.2分。随访时间0.5-19.5年，平均为6.9年。其中，10例患者（62.5%）mRS评分0-1分，属良好；4例mRS 3分，属不佳，其中1例在VS-SRS治疗后病情加重，1例在VS-SRS起效期间AVM破裂出血，1例AVM位于运动区手术后症状加重，1例手术后2天并发迟发性静脉栓塞导致病情加重；2例患者死亡（12.5%），其中1例为AVM位于额叶运动区，在VS-SRS治疗后第6个月破裂再出血，虽经去骨瓣减压和AVM切除，仍死亡；另1例在VS-SRS后出现窦旁静脉狭窄和堵塞，导致严重的半球水肿，死亡。
表1. VS-SRS结合手术切除组与单纯VS-SRS高级别AVM患者的临床资料对比。
综上所述，VS-SRS可以降低AVM等级，从而致使高级别AVM转化为可手术切除的低级别AVM。因此，VS-SRS结合手术切除可以提高高级别AVM的治愈率，但该治疗方案的可行性和安全性有待大样本的多中心、前瞻性临床研究加以验证。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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