切除侧脑室三角区病变的新入路

【Ref: Xie T, et al. Neurosurgery. 2015 Mar;11 Suppl 2:110-7; discussion 117-8. doi:10.1227/NEU.0000000000000643.】

目前，手术切除侧脑室三角区病变已有多种入路，包括顶枕上部入路、颞叶入路、颞顶外侧入路、胼胝体后入路和后纵裂顶枕入路等，但都具有操作空间狭小和损伤神经功能的缺点（图1）。上海复旦大学附属中山医院Tao Xie等在总结上述入路和操作体会后，提出从对侧经大脑镰楔前叶入路切除侧脑室三角区病变的手术方式，结果发表在2015年3月的《Neurosurgery》上。

图1. 到达侧脑室三角区的手术入路示意图。T为位于侧脑室三角区的肿瘤。1.颞下入路；2.顶叶入路；3.后纵裂经楔前叶入路；4.对侧经大脑镰楔前叶入路。

手术方式：全身麻醉后，患者取俯卧位，上半身抬高30度。头架固定后，头偏向患侧约15度（图2）。注册导航系统用于术前规划和术中定位。在人字缝下方，以垂直矢状窦方向作约8cm直切口。顶枕部骨瓣成形，跨中线偏向健侧；弧形剪开健侧硬脑膜，翻向窦侧。打开纵裂蛛网膜释放脑脊液；在胼胝体膝部后方、上矢状窦下方1cm处弧形切开大脑镰，切口后半部向后下弯至直窦，前半部向前下方弯至下矢状窦（图3）。术中用三维MRV导航和多普勒超声辅助辨别上述重要的静脉窦结构。利用导航仪，以顶枕沟为标志，确定楔前叶的位置。纵向切开皮质后即可暴露肿瘤内侧，瘤内分块切除减压，并离断肿瘤血供，分离肿瘤包膜，达到肿瘤全切。彻底止血后连续缝合大脑镰切口，逐层关颅。借助神经内镜可以提供更大的手术视角。用支架臂支撑固定内镜，并根据术中需要调整视角。

图2. 手术体位：身体抬高30度，头部偏向患侧15度。

图3. 大脑镰的切开示意图。TS:横窦；SS:直窦；ISS:下矢状窦；SSS:上矢状窦。

作者采用该入路切除10例侧脑室三角区病灶，其中5例成纤维性脑膜瘤，2例间变性脑膜瘤，1例海绵状血管瘤，1例乳腺癌转移灶，1例脉络膜乳头状瘤。肿瘤直径2.8cm-6cm，平均4.3cm。手术时间平均3小时35分，出血量平均少于200ml。9例病灶全切，1例次全切。患者头痛症状在术后明显好转；3例偏瘫，术后症状得到缓解；6例视野缺损，3例好转，3例未进展。在13-39个月的随访过程中，90%患者改良Rankin评分0-1分，预后良好。

表1. 对侧经大脑镰经前叶入路手术情况汇总。

作者介绍的处理侧脑室三角区病变的手术新入路，其优点是可提供宽广的手术角度，降低视放射损伤的风险；设计人字缝以下切口可避免桥静脉损伤；跨上矢状窦骨瓣可增加进入纵裂的空间；术前术中导航使得手术入路更加精准安全；显微镜联合内镜可以进一步扩大手术视角，降低手术并发症的发生风险。

（浙江大学附属第二医院泽铭编译，德国科隆大学医学院神经外科郑锋博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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