给予重型颅脑损伤患者积极输血可能有害
【Ref: Sekhon MS, et al. Neurocrit Care. 2015 Apr 18.[Epub ahead of print]】
防治颅脑损伤（TBI）患者继发性脑损伤的重要手段之一是改善脑组织的氧供和氧代谢状态。脑氧供的核心因素是脑血流（CBF），而脑血流自动调节是维持CBF稳定的重要机制。当它受损时，患者容易出现脑缺血缺氧。
理论上输注红细胞（RBC）能够改善动脉氧合，改善脑氧供，但临床实践显示，输血未能显著改善TBI患者的脑组织氧分压。在普通ICU中，一般将Hb<70g/L作为输血指征，但也有认为TBI患者Hb<90g/L时就有输血指征。目前在NICU中，根据平均动脉压（MAP）和颅内压（ICP）的监测结果计算脑血管压力指数（PRx），个体化评价TBI患者的脑血流自动调节功能。PRx的范围为-1至1，正值时说明自动调节受损。既往的研究都未关注脑血流自动调节的变化。加拿大温哥华总医院重症医学科的Sekhon等开展一项单中心回顾性研究，评价输注RBC对脑血流自动调节的影响，结果发表于2015年4月的《Neurocrit Care》在线上。
该研究回顾性分析2007年至2014年阿登布鲁克医院NICU中收治的重度颅脑损伤患者（GCS<9），入组当天输血≥3U的患者予以排除。记录输血前后6小时的Hb浓度、ICP，PbO2、CPP、PRx和脑乳酸/丙酮酸比值。同时，记录体温、PaCO2、PCO2、PH以及吸入氧浓度（图1）。分常氧（PbO2>20mmHg）组和低氧（PbO2<20mmHg）组进行评估。
图1.ICM+软件的屏幕截图，显示输血前后PRx的变化。X轴为时间，y轴为各项相关的生理指标的变化。
共纳入28例患者，中位年龄为36岁（27～49岁），其中32%为女性。入院时中位GCS为5（4～9）,中位ISS评分16（9～21）（表1）。
表1. 28例患者的基线特征。
输血后，总体平均Hb浓度从80±7g/L增加为89±8g/L（p<0.001）；PbO2从23.5±8mmHg增加为25.0±9mmHg（p=0.033）。PRx从0.028±0.29增加为0.11±0.24（p=0.034），提示脑血管的压力反应性降低。在输血前常氧组中，输血后PRx从-0.52±0.24显著升高为0.079±0.22（p=0.007），而在低氧组中无明显变化（0.22±0.34 比0.18±0.30）（p=0.36）（表2）
表2. 输血前后各项生理指标的变化。
由此可见，重度颅脑损伤患者接受输入红细胞会导致PRx恶化，可能有害于脑血流自动调节功能，加重继发性脑损伤。
（复旦大学附属华山医院月浓星曦编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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