在视交叉上借助内镜经终板切除三脑室内颅咽管瘤
三脑室内颅咽管瘤（third ventricular craniopharyngioma，TVC）位置深在，毗邻重要结构，因而是神经外科最具挑战的肿瘤之一。开颅经终板入路是目前常用的手术入路，而随着内镜技术的成熟，内镜下经鼻蝶入路（endoscopic endonasal approach，EEA）也越来越多地应用于鞍上型颅咽管瘤的切除。但采用常规EEA切除TVC时，由于显露困难，多需磨除后床突或牵拉垂体组织以获取更大的手术操作空间。上海复旦大学附属中山医院的Ye Gu等在2015年5月的《J Neurosurg》上发表论文，介绍在视交叉上借助内镜经终板（suprachiasmatic tranlamina terminalis，STLT）切除TVC的手术经验。
对于向上方和前方生长、导致终板受到压迫隆起的TVC，或者经视交叉下方切除部分肿瘤后、三脑室内仍有残余时，可利用STLT间隙进行肿瘤切除。术中将前交通动脉组合体推向上方，充分暴露终板。行垂直切口切开终板，进入三脑室暴露脑室内肿瘤；先在肿瘤内分块切除、进行减压，最终沿包膜完整切除之。术中需注意辨认垂体柄和漏斗等重要结构，多表现为在肿瘤中线或外侧面上的血管样结构。术后进行多层颅底重建对于预防脑脊液漏及脑膜脑膨出至关重要（图1）。
3例患者实施内镜下STLT入路，获得肿瘤全切。其中1例术后视力好转，其余2例视力部分改善。1例发生脑脊液漏，2例需激素替代治疗，但均未出现新发的垂体功能损伤、尿崩和感染或脑积水等并发症。随访26月时，1例肿瘤复发，予Gamma刀治疗后得到控制。
图1. A.进入蝶窦，磨除鞍底骨质后所见；B.打开颅底硬膜后可见肿瘤组织；C.通过视交叉下经垂体柄间隙入路（ITMS）进行肿瘤切除；D.切开终板后，通过STLT间隙进一步切除肿瘤；E、F.肿瘤全切后，可见脑室内结构和鞍上结构；G.内镜下经ITMS和STLT入路联合切除肿瘤示意图。
作者认为，内镜手术发生脑脊液漏的风险较高，但其具有避免脑组织牵拉、视神经损伤小、可在直视下操作、有效保护周围血管神经组织、术后恢复快和住院时间短等优点。选用STLT入路切除TVC的指征如下：(1)终板受肿瘤压迫后伸展，通过视交叉下间隙暴露肿瘤困难；(2)肿瘤明显向上方延伸，术中将肿瘤向下方牵拉后，暴露仍不满意。如果肿瘤以向侧上方生长为主，或视交叉上下间隙小或蝶窦气化不佳，则不适宜采用该入路进行手术。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，复旦大学附属华山医院宋剑平博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。