手术视频| 陈菊祥教授：改良远外侧入路切除延髓腹侧脑膜瘤

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上海长征医院 陈菊祥教授

改良远外侧入路切除延髓腹侧脑膜瘤

延髓腹侧脑膜瘤的显微手术是颅底外科中高难度、高危险性的挑战性手术。上海长征医院神经外科陈菊祥教授团队，在卢亦成教授指导下，利用改良的直切口远外侧入路成功切除延髓腹侧肿瘤一例，病理证实为脑膜瘤，现将经验分享如下。

延髓及枕大孔区脑膜瘤，不仅因其位置深在，毗邻脑干、高位颈髓，又可能包绕后组颅神经、椎-基底动脉等重要的后循环血管，尤其是位于腹侧或腹外侧的肿瘤，因此临床处理极为困难，可发生致命的并发症和神经功能损害，其疗效取决于优化的手术入路显露和操作技巧。枕下远外侧入路是处理该类疾病的经典有效入路，通过有效切除乳突、枕髁、颈静脉结节、C1和C2侧块的骨质，以骨性空间来替代牵拉脑干延髓及颈髓，增加显露的同时又能理想的控制椎动脉，是处理延髓腹侧病变的理想入路。该入路有路径短、显露延髓前方和侧方清楚、能够早期控制椎动脉近远端及其分支，便于进行手术操作的优点，但该手术入路操作复杂，肿瘤全切率不高，并发症较多；因有手术死亡率和较高致残率，对医生提出了很高的要求。随着显微技术发展、理念的改进和牵开装置的改良，远外侧入路的应用也逐渐微侵袭化和个性化发展，以最小创伤取得最大范围的手术显露程度。

肿瘤的显露和后组颅神经的保护，术中要仔细辨认肿瘤与椎动脉、脊髓前动脉和小脑后下动脉及分支，与脑干、高颈段颈髓、后组颅神经的解剖关系。

重点处理肿瘤基底，铲除肿瘤基底的同时减少血供；仔细辨认与肿瘤粘连的神经，慎用、巧用电凝。

在肿瘤内先行囊内切除部分，减压后再分离与周边的重要结构如延髓、后组颅神经和后循环血供、组织的边界。

细心分离肿瘤与椎动脉的粘连。

全切除肿瘤后仍要对肿瘤的基底进行烧灼，减少复发机会，这些精细操作可有效改善患者术后生存质量。

患者肿瘤获得全切除，术后无吞咽困难、呛咳、声嘶与咳嗽反射减弱等后组颅神经功能障碍，无脑脊液漏、术后感染等并发症，术后7天拆线出院。

（本文由上海长征医院徐涛博士报道）

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