病例讨论| 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅲ
Tumor Board Case Review
——炎性脱髓鞘性假瘤
Huashan Glioma Center Multi-Disciplinary Team
说明：本病案资料仅供医学教学用途，代表华山脑胶质瘤MDT团队观点，如有不尽完善之处，欢迎医学同道斧正。医生在黑暗中寻求光明，是刀尖上的舞者，希望能够得到社会的尊重、理解和信任。
病例介绍
患者，女性，35岁，主诉：头痛1年，智能下降、右侧肢体无力20天。患者于2008年底患者出现左颞部及头顶阵痛，服“散利痛”可好转，未行特殊诊治。2009年10月头痛加重，持续存在，入院前2周行头颅 MRI提示：左额叶大片病灶，考虑胶质瘤。遂行手术治疗。术后病理：炎性脱髓鞘性假瘤。术后头痛缓解，出院20天后渐出现反应迟钝，记忆力下降，叫错物体名称及进行性的右侧肢体无力，右手吃饭困难，走路不稳，翻身困难，生活不能自理，收住神经内科。
图1 2009.10.18颅脑磁共振：左额孤立性病灶，考虑胶质瘤
图2 2009.12.16颅脑MRI平扫+增强：左额叶术后改变，双侧额叶及左侧基底节区异常信号灶
图3 MRS可以出现NAA 峰下降，Cho峰升高，Lac峰升高以及Lip峰增加
图4 病理表现HE:片状泡沫细胞，血管周围淋巴细胞套 GFAP：胶质增生 LCA：淋巴细胞表达阳性
讨 论
诊断和鉴别诊断
入院诊断：1、脱髓鞘假瘤 2、肿瘤复发
患者女性，35岁，因“头痛1年，智能下降、右侧肢体无力20天”入院。主要表现为头痛，术后头痛缓解，但渐出现反应迟钝，记忆力下降，叫错物体名称及进行性的右侧肢体无力，右手吃饭困难，走路不稳，翻身困难，生活不能自理。术前颅脑磁共振提示左额孤立性病灶，考虑胶质瘤。术后颅脑MRI平扫+增强：左额叶术后改变，双侧额叶及左侧基底节区异常信号灶。术后病理：炎性脱髓鞘性假瘤。考虑患者病理为炎性脱髓鞘性假瘤，术后未行特异性治疗及预防性治疗，故短时间内复发可能大。鉴别诊断：需要与胶质瘤以及淋巴瘤进行鉴别。
治疗过程
入院后体格检查：神志清楚，反应迟钝，智能减退（记忆力、计算力均下降）。颅神经：伸舌右偏，余（-）。四肢肌力：右上肢4-4-3-2，右下肢4-4-4-4，左侧5级，肌张力不高，双侧膝反射+++，余反射++。 深浅感觉双侧对称，共济尚可,右手强握，右巴彬斯基征阳性。
入院常规：血生化、免疫指标等未见明显异常。脑脊液化验：常规：正常。生化：蛋白: 404 mg/L, 糖和氯化物正常。IgG Index+OB：IgG-Index0.86，血脑屏障破坏，免疫参数分析结果均偏高，但患者的脑脊液中未见明显异于血清中的IgG条带。
经神经内外科、放射科及病理科多科协作讨论后仍考虑脱髓鞘病变，给予激素治疗，病情迅速好转，于半月后减为口服出院，门诊随访。
结局和预后评估
炎性脱髓鞘假瘤对激素治疗有反应，预后相对良好。患者最终的预后可能与急性期激素治疗的及时性及缓解期自身免疫系统平衡的维持状态有关。
专家点评
炎性脱髓鞘假瘤（Tumefactive demyelinating lesions,TDLs）, 有脱髓鞘假瘤病、瘤样脱髓鞘病变、肿胀性脱髓鞘性病变之称，还有称为多发性硬化变异型。曾经被归类为多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎之间的独立中间型。1979 年, van Dor Velden 首次对该病进行了报告。本病常以中枢神经系统单发肿块形式出现，临床少见，易误诊为脑肿瘤。误诊率几乎达100%。
临床特点：急性或慢性起病。年龄涉及少年、青年、中年。病程呈单时相, 发病时病情多较重, 随病程的延长, 病情渐趋于平稳。临床表现多样化。当病灶较大时, 可出现脑实质受压或损伤的表现,甚至还可有颅高压、精神障碍等症状。
辅助检查：常规大多无特殊。脑脊液免疫检查：IgG 24 h 合成率、IgG 寡克隆区带及髓鞘碱性蛋白分别呈单项或多项阳性, 提示病人中枢神经系统存在免疫学异常。有助于确立脱髓鞘病变的诊断
误诊原因:
临床症状及生化检查无特殊性；
影像表现亦缺乏特异性；
临床发病率低，对其缺乏全面认识。所以全面了解其临床特征和影像表现可提高术前诊断符合率，把握其影像表现的基础是了解其病理改变。
组织病理表现：
脑组织HE和髓鞘染色：病灶中心或周边均见神经毡稀疏，髓鞘破坏区袖套征（血管周围大量淋巴细胞浸润）及大量格子细胞（单核细胞和泡沫状巨噬细胞浸润）、同时伴有较多的肥胖型星形细胞增生。病变区内还可见出血或坏死。
急性或亚急性期：神经髓鞘破坏，神经轴索保留完好。
慢性期：巨噬细胞和肥胖型星形细胞逐渐减少，纤维型星形细胞 明显增生。
颅脑CT平扫：
脑内圆形或不规则形单发肿块。急性或亚急性起病者多表现为低密度，密度均匀或不均；灶周水肿程度轻至中度，也可有明显水肿，占位效应相对较轻，病灶的水肿带会随病程的推移而减轻或消失。慢性起病者可表现为低、等或高密度，水肿程度及占位效应不明显。
颅脑MRI表现：平扫：如病变区保留有正常脑组织或新旧病灶重叠则可表现为混杂的长T1、T2 异常信号。增强：可见病灶明显增强, 可呈弥漫性、结节状或环形强化。开环状强化，即半月征( openring sign)是本病特征性表现，对不典型脱髓鞘病诊断有高度特异性。MRS单体素短回波技术存在以下代谢特点：可以出现NAA 峰下降（神经元的破坏），Cho的升高（细胞膜的破坏），Lac峰升高（急性炎症中有巨噬细胞的活动）以及Lip 增加（急性脱髓鞘，因髓鞘和细胞膜破坏，脂质释出引起游离脂肪升高）。
与胶质瘤不同的是在病灶中心的坏死或囊变部分，其NAA /Cr比率要低于其他非坏死区域。急性期有Lac、L ip峰、β和γ-Glx峰的升高，急性期过后，Lac和Lip峰恢复。
病变组织水肿及强化机理：急性期由于病灶内小血管的血脑屏障破坏或渗透性增加, 造影剂透过血脑屏障所致，病灶中心可能存在出血及坏死，故影像学表现为中心低信号，周边强化。随病程延长，巨噬细胞和肥胖型星形细胞逐渐减少，纤维型星形细胞明显增生，少数可不强化。此时无论病理或影像学均易误诊为纤维型星形细胞瘤。慢性病程单一病灶内部反复炎性反应，造成病灶中心部位慢性硬化斑形成，周边区域不断的炎性浸润、髓鞘脱失、血脑屏障破坏，表现为周边强化。
表1 炎性脱髓鞘假瘤和胶质瘤的鉴别诊断
炎性脱髓鞘假瘤 | 胶质瘤 | |
病程进展 | 急性或亚急性起病，随病程延长病情逐渐趋于稳定 | 病情进展快，进行性加重 |
好发部位 | 幕上，主要累及白质 | 幕上 |
影像学表现 | CT或MRI平扫，水肿程度及占位效应相对较轻；强化时的半月征及垂直于侧脑室的特点。 | 水肿程度及占位效应相对较重，MRI增强明显强化（幕上星形细胞瘤多为 Ⅰ～ Ⅱ级，通常无强化或仅轻度强化） |
脑脊液 | 可有白细胞升高，IgG 24 h 合成率、IgG 寡克隆区带及鞘碱性蛋白一项或多项指标阳性 | 可见脱落细胞 |
激素治疗 | 对激素治疗敏感 | 无效 |
复发 | 较少复发 | 术后复发率高 |
病理 | 脱髓鞘病变 | 肿瘤细胞 |
诊疗建议：临床上遇到具有占位效应的孤立病灶时,应考虑到炎性脱髓鞘病变的可能。当临床表现及MRI倾向炎性脱髓鞘假瘤时，可以先行皮质激素试验性治疗，在观察中进一步诊断。对于孤立并有占位效应的病变，应尽快行导航下穿刺活检术。
参考文献：
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感谢华山医院脑胶质瘤MDT团队，尤其感谢吴劲松教授对本文提出宝贵的修改意见和神经病理科陈宏教授提供的病理资料。
（复旦大学附属华山医院神经内科赵桂宪博士编辑报道）
赵桂宪
女，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。
2008年博士毕业后在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病和神经遗传病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究。
2008年，赴加拿大温哥华UBC大学进行MS临床研究培训。以第一骨干参与一项中国-加拿大多发性硬化合作课题。目前主持国家自然基金（多发性硬化相关）课题1项，复旦大学青年骨干基金1项，完成上海市信号转导与疾病研究重点实验室开放课题1项，并曾参与完成国家自然基金和省级自然基金多项。
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