经侧裂-岛叶入路切除基底节区血管畸形
【Ref: Potts MB, et al. Neurosurgery. 2012 Apr;70(4):824-34; discussion 834. doi:10.1227/NEU.0b013e318236760d.】
岛叶和基底节区的病变切除手术极具挑战性，因为该区域位置深在，与内囊、丘脑、语言区皮质、大脑中动脉的远端及大脑中静脉等重要结构毗邻。经侧裂入路是显露岛叶基底节病变的重要路径。以往发表的文献大多集中于在脑肿瘤手术中的应用，在血管性病变手术治疗中应用的报道较少。美国加州大学旧金山分校神经外科Matthew B. Potts等介绍经该入路切除基底节区血管畸形的经验，发表于2012年4月《Neurosurgery》。
该研究共纳入从1997年至2010年13年间，在作者所在的医疗中心手术治疗的血管性病变患者41例，均采用经侧裂-岛叶入路。患者年龄11-68岁，平均36岁；20例男性，21例女性。病变包括动静脉畸形（AVM）24例，海绵状血管瘤17例。手术均由Michael T. Lawton教授完成。以下结合图解介绍手术入路和几例病例。
图1. 头位偏15-20度，经侧裂-岛叶入路。A.外侧裂前段或后段切入的示意图。B.MCA的蝶骨段（M1）和岛叶段（M2）解剖图；经侧裂-岛叶入路与岛盖裂平行分离，显露MCA的岛盖段（M3）。C.从外侧裂前段暴露岛阈和短回。D.从外侧裂后段分离额叶、顶叶、颞叶的岛盖表面，并进入岛叶的环状沟和长回。
图 2. A.取外侧裂前段经侧裂-岛叶入路的头位、皮肤切口（虚线）和骨瓣成形（实线），与MCA动脉瘤夹闭术相同。B.标准的翼点开颅术，磨开蝶骨嵴暴露侧裂区的蝶骨段。C.充分分离侧裂区，暴露MCA分叉处、岛叶段（M2）、岛阈和短回。
图3. A.取外侧裂后段经侧裂-岛叶入路。头偏向一侧，与岛盖裂平面垂直，皮肤切口呈“?”形（虚线）。翼点开颅术向后延伸包含更多颞后和顶骨骨瓣（实线）。B.暴露整个外侧裂，自翼点近端至岛盖裂远端。C.进入外侧裂，显露MCA皮质段（M4）和岛盖段（M3），经岛盖裂达岛叶的长回。D.岛叶皮质切一小口，探查皮质下的病变。
图 4. 病例 5：患者左侧前岛叶和基底节AVM破裂导致昏迷。A.CTA显示基底节区较大血肿伴中线偏移，急诊行去骨瓣减压术。B.DSA侧位片显示Spetzler-Martin Ⅲ+级 AVM 。 C.DSA前斜位片。D.经伽马刀治疗后3年，AVM显著减小，行AVM切除术。E.术后DSA前斜位片，证实经侧裂-岛叶入路完全切除AVM。F.术后DSA侧位片。
图5. 病例5的术中照片。A.分离左侧外侧裂近段，暴露曲张的回流静脉、MCA分支、ICA床突上段和视神经。B.牵开曲张的静脉，可见MCA分叉及其分支，AVM下缘位于岛叶MCA的M2段深面。C.围绕病灶前缘切开的胶质增生组织。D.病灶的内侧缘与侧脑室相邻。E.AVM切除后，岛盖的未受累动脉得以保留。F.保留语言中枢，术后无新的语言功能缺失症状。
图 6. 1例左侧岛叶海绵状血管畸形，癫痫发作起病，通过后方经侧裂-岛叶入路术全切除病灶。
图 7. 病例 40的术中照片。A.经外侧裂后段分离。B.暴露MCA岛盖段。C.岛叶长回的表面、动脉分支的下方可见含铁血黄素沉着，其下有海绵状血管畸形。D.排空囊内的血肿，有助于切除；E-F.切除病灶，保留外侧裂周围的皮质及其MCA分支。
外侧裂池提供了一个天然的蛛网膜下腔通道，由外侧裂前段入路可暴露侧裂区的蝶骨段和岛叶段，同时暴露岛阈和短回；从外侧裂后段入路可暴露侧裂的岛叶段和岛盖段，同时暴露环岛沟和长回。两种入路均可避免对颞、额和顶叶皮质的损伤，对岛叶皮质的损伤降到最低程度。术中注意保护软膜、大脑中静脉、大脑中动脉的分支以及豆状核纹状体和岛叶的穿支血管。因为有大动脉主干和侧裂池分隔额叶和颞叶，外侧裂前段呈自然分离的状态；而外侧裂后段的自然分离不再存在，解剖操作较为困难。可先从前段进入，将蛛网膜通道变宽增加暴露和可操作性。
在岛叶AVM手术中，皮质表面动脉化的引流静脉是指导手术切除的重要标志。也可根据AVM出血形成的血肿判定病灶位置。在海绵状血管畸形手术中，术中导航尤为重要。含铁血黄素沉着的岛叶皮质是良好的定位标志，从此处皮质逐渐深入，常可发现病灶。
最后，对于岛叶和基底节区AVM和海绵状血管畸形处理，作者建议必须持非常谨慎的态度。因为手术导致新的语言功能障碍和肢体运动障碍的几率较高，可以首先考虑放射治疗。
（兰州大学第二医院张祎年编译，《神外资讯》编辑部副主编、复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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