佳作回顾| 去骨瓣减压术后行腰穿或脑脊液分流术需谨慎
去骨瓣减压术后综合征是指骨瓣缺损引起的一系列神经系统症状，通过颅骨修补术可使部分患者症状获得改善。美国西雅图华盛顿大学神经外科的Claire J. Creutzfeldt等在临床工作中发现2例外伤后去骨瓣患者，分别在接受腰椎穿刺和脑室腹腔分流术后出现反常性脑疝（paradoxical herniation），导致病情恶化。作者通过以往病例回顾文献检索，对该现象进行分析和总结，结果发表在2015年6月的《J Neurosurg》在线上。
例1：1例骑车时发生车祸而导致颅骨骨折、右侧急性硬膜下血肿和额叶挫裂伤患者，去骨瓣减压术后患者神经系统功能不断改善。术后1年因发热和白细胞升高再次入院，遂行腰椎穿刺后病情在24小时内迅速恶化，陷入昏迷，CT检查提示反常性脑疝（图1）；经补液、头低位等治疗，患者并未恢复到腰穿前状态。例2：1例滑板时摔倒而导致颅骨骨折、左侧急性硬膜下血肿和双侧额叶挫裂伤的患者，去骨瓣减压术后2周发现患者并发脑积水，遂行脑室腹腔分流术。2-3月后患者开始出现进行性右侧肌力减退和言语困难，CT检查证实反常性脑疝，通过调整压力阀门减少引流量并行颅骨修补术，患者症状逐渐得到改善（图2）。作者回顾性分析2006年11月1日之前在该中心接受去骨瓣减压和硬脑膜减张手术的颅脑外伤患者，挑选出在去骨瓣减压术后和颅骨修补前的时间窗内接受腰椎穿刺或脑室腹腔分流术的46例患者资料，统计反常性脑疝的发生情况。并通过Pubmed文献检索，对相关病例进行汇总研究。
图1. 例1患者腰穿前1天的头颅CT检查（A和B）及腰穿后1天的头颅CT复查（C和D），证实发生反常性脑疝。
图2.例2患者脑室腹腔分流术后立即行头颅CT检查（A和B）及术后数周复查头颅CT（C和D）所见，证实发生反常性脑疝
46例患者中，36例去骨瓣减压者接受腰椎穿刺检查，发现其病情恶化与腰穿操作的时机、中线移位程度和骨窗皮瓣外形有关。其中，26例术后1月内行腰椎穿刺检查者均未见任何异常。而10例1月后行腰椎穿刺检查者中有2例病情恶化（20%，95%CI 2.4%-55.6%），均发生于腰穿后24小时内；该10例中9例有CT随访资料，对比2例病情恶化者与其余7例的CT扫描发现，病情恶化者中线移位程度显著小于病情稳定者（0mm 比 5.4mm，p<0.05）；病情恶化者骨窗皮瓣平坦或饱满，而病情稳定者皮瓣多膨隆。上述结果均提示脑组织肿胀期行腰椎穿刺检查相对安全，待水肿消退后，发生反常性脑疝的风险增高。10例去骨瓣减压患者接受脑室腹腔分流术，其中3例病情恶化（30%，95%CI 6.7%-65.2%），发生的时间窗为分流术后7天～62天，与腰椎穿刺不同，病情恶化与上述几个因素均无显著联系。
检索文献发现15例去骨瓣减压患者腰穿引发的反常性脑疝，病情多迅速进展，考虑与腰穿部位持续性脑脊液漏有关。7例脑室腹腔分流术引发反常性脑疝，病情进展较缓和，通过调整分流泵压力或行颅骨修补术病情可得到缓解。
该研究指出，去骨瓣减压患者在未行颅骨修补手术前，做腰椎穿刺或脑室腹腔分流术均有可能导致患者病情恶化。尤其是在脑组织肿胀消散后，行腰椎穿刺检查需更加谨慎小心。该回顾性分析受限于样本量，因此需要今后更大样本的研究来加深对反常性脑疝的认识。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，复旦大学附属华山医院杜倬婴博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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