如何快速无创地评估TBI患儿颅内压

【Ref: O'Brien NF,et al. J Neurosurg Pediatr. 2015Jul 3:1-6. [Epub ahead of print]】

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是儿童死亡和残疾的重要原因。导致TBI急性期患者预后不良的因素包括缺氧、低血压和颅高压。现有的治疗指南推荐颅内压（intracranial pressure，ICP）监测指导重型TBI患儿的治疗。然而，ICP直接监测为有创操作，有颅内出血和感染的风险。经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）是一项用于评估脑血流灌注的无创、简便的检测手段。有报道，TCD测定成人TBI患者的舒张末期血流速度（end diastolic flow velocity，Vd）和搏动指数（pulsatility index，PI）可用于评估ICP，但对TBI儿童是否可行存在争议。美国俄亥俄州立大学国家儿童医院的O'Brien NF等对TCD测定指标与ICP的关系进行统计分析，结果发表在2015年7月的《J Neurosurg Pediatr》。

该研究为前瞻性观察，共纳入36例重型TBI患儿，GCS评分＜8分，年龄0-17岁，均接受有创的ICP监测，包括脑室内或脑实质置入探头。在患儿受伤24小时内以及24小时后分别用TCD测定和ICP监测同侧的大脑中动脉最高平均血流速度、收缩期血流峰值、Vd和PI。按照文献报道的标准，以Vd<25cm/秒和PI=1.3作为临界值。

36例患儿中，21例男孩，15例女孩；年龄7个月-15岁，平均6.6±4.8岁。GCS评分3-8分，平均5.8±2分。发生TBI 的1天内，发现ICP≥20mmHg的患儿8例，平均ICP为35±14mmHg； ICP＜20mmHg者28例，平均ICP为10±4.6mmHg（表1）。对比发现，在ICP≥20mmHg组中，PI为1.3-3.1，平均1.9±0.61；而在ICP＜20mmHg组中，PI为0.35-1.6平均0.95±0.35，具有显著性差异（p=0.03）。以PI=1.3作为临界值，判断ICP≥20mmHg的敏感性为100%，特异性为82%（图1）。线性回归分析提示，PI与ICP之间存在中等强度的相关性（r=0.611，p=0.01）。在ICP≥20mmHg组中， Vd为3-61 cm/秒，平均21±18cm/秒；而在ICP＜20mmHg组中，Vd为16-129cm/秒，平均62±27cm/秒，具有显著性差异（p=0.001）。以Vd<25cm/秒作为临界值，判断ICP≥20mmHg的敏感性为56%。而在受伤1天之后，ICP≥20mmHg组中，平均PI为1.1±0.4，Vd为42±26cm/秒；ICP＜20mmHg组中，平均PI为0.99±0.3，Vd为56±24cm/秒，两组间均不存在显著性差异。

表1. TBI儿童有颅高压和无颅高压的平均PI和Vd水平。

图1. 线性回归分析，大脑中动脉PI与ICP之间存在中等强度的正相关性，相关系数为0.611（p=0.01）。

上述研究结果表明，在发生TBI的1天内，TCD测定的PI和Vd在颅高压患儿与非颅高压患儿之间存在显著性差异；在这个时间窗内，以大脑中动脉PI>1.3作为临界值，判断ICP≥20mmHg具有很好的敏感度和特异度。但超过1天，PI和Vd测定值与ICP的相关性就不复存在。因此，TCD测定PI值可用于急性期评估重型颅脑损伤患儿是否存在颅高压。

（浙江大学附属第二医院泽铭编译，复旦大学附属华山医院杜倬婴博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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