UPMC，我来了！——美国匹兹堡大学医学中心访学随笔
访问学者：吴哲褒 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
8月13日，受医院和科室的委派，我飞抵美国匹兹堡访学一个月。这是我第三次来美国访学，与前两次不同，这次的主要任务是在匹兹堡大学医学中心参观学习内镜颅底外科手术技术。
从上海蒸笼般的酷暑中来到匹兹堡，倍觉惬意。匹兹堡的夏季是一年当中气候最好的一段时间，气温在27℃上下波动，走在路上微风拂面，让人感觉特别舒服。在这样的环境下学习，效率也大大提高。
匹兹堡大学
匹兹堡大学是一所始建于1787年的综合性公立大学，她的医学院、生物技术、哲学、信息科学和国际研究在美国大学中名列前茅，是美国最好的研究型大学之一。匹兹堡大学医学中心（简称UPMC）是全美最知名的学术研究医学中心之一，她以神经外科、器官移植、基因治疗最为闻名，处于国际领先地位。
我此次在这里参加的学习班名称叫“ENDOSCOPICENDONASAL SURGERY OF THE CRANIAL BASE AND PITUITARY FOSSA COURSE”，颅底内镜外科学习班。这个学习班每年举行三次，吸引各国神经外科医生参加，北京同仁医院、浙大医学院附属二院、上海仁济医院的同行们也慕名而来，因为在神经内镜技术，尤其是颅底内镜方面，美国匹兹堡大学UPMC可是国际上的发起者和领跑者啊！
近10余年，国内神经内镜技术有了突飞猛进的发展，并逐渐成熟、完善，其应用范围不断拓展。各种神经外科手术技术从广泛普及的显微神经外科操作，到神经导航、术中超声、术中核磁等新技术，均在研究与神经内镜技术相融合。而各种技术的融合在降低手术创伤和提高内镜手术疗效的同时，又促使神经外科医师不断反思，更新神经内镜技术的应用理念，创造出新的操作技术，从而使神经内镜技术的应用范围进一步扩大。但是，和国际上的领先水平相比，我们还存在哪些差距？这是我们迫切需要学习和思考的地方。
这次的学习班首先是连续四天的集中授课，每天从早上7点半到下午6点，来回穿梭于讲堂和解剖室之间，早餐和中餐吃饭也不停歇。整个过程用五个字来描述，就是“忙并快乐着”，尤其是时差还没克服的情况下，只能用新鲜的知识来抵抗阵阵袭来的睡意。四天虽然紧张，还是很有收获的，谈谈几点粗浅的体会：
1. 系统全面
学习班的内容应该说覆盖了神经内镜在颅底应用的各个方面，涉及中线到前、中颅底、斜坡以及寰枕交界，侧方到海绵窦、中颅窝、岩尖等的各种入路。从颅底内镜的手术原则开始，结合个例，细化到各病种的手术并发症，还涉及各种颅底重建等。当然，上面的内容是分模块系统讲述的，针对某一区域，从解剖到病例，再结合手术，同时也阐述手术的并发症和原则。
其实，学习班的讲者只有四位：Carl H. Snyderman，Paul A. Gardner, Juan C.Fernandez-Miranda, Eric W. Wang。Carl是五官科的教授，Gardner为我们大家所熟知，四位完成了四天内所有的授课内容，Gardner不但人帅，讲课依然精彩，很吸引人。他们只是邀请了费城的James J. Evans和Marc R. Rosen两位教授作为嘉宾，但嘉宾不做正式的报告。这一点与国内的学习班大不一样。
2. 循序渐进
这个学习班中的人员对内镜的掌握水平不等，有不少初学者，因此讲课和解剖操作的内容循序渐进，由浅入深，由易入难。比如说解剖操作，从Anatomical Prosection: Sagittal Plane开始，也就是中线部分开始，从前颅底、后颅底和中颅底，通常这些中线部位的入路和解剖是我们比较熟悉的。而后再讲Anatomical Prosection: Coronal Plane，就是到侧方，到颞下窝和中颅底侧方。最后讲“Multicorridor Surgery”，这样层层递进，同时规定每个层次的内容需要学习者掌握哪些Anatomical Dissection，比如中颅窝需要相应掌握：PituitaryTransposition, Transclival Approach(Extradural/Intradural), Transodontoid Approach, Medial Transpetrous Approach, Cavernous Sinus Approaches。这样对于不同层次的学习者来说，易于掌握。
3. 理论和实践结合
我个人认为，这是学习班做的最好的一部分。当授课到一定的章节，大家就去解剖室，一部分人听他们的解剖操作，一部分自己动手联系，然后轮换。比如一个入路，先是听课一次，然后做给你看一次，最后自己做一次，这样一来，大部分人都能自己掌握了。这样来回穿梭于讲堂和解剖室之间，有别于我们国内的绝大部分学习班，一天从早讲听到晚，第二天拿着尸头狂做一天，相对地说，不太容易系统掌握。
4. 3D解剖和手术的融合
我个人觉得，这是整个学习班最精华的部分。现在大家的内镜技术也突飞猛进，大多数的内镜手术每个人自己都能做下来。Juan Fernandez‐Miranda是佛罗里达Robton教授的fellow，从解剖出身，他做的三维解剖确实让人震撼，原来内镜手术可以按着做解剖的方式进行。
最精彩的一段就是关于侵袭海绵窦肿瘤的手术，先从各个不同的角度观察海绵窦的三维结构，把海绵窦的腔隙人为的分为颈内动脉上方、下方和后方，以及各个腔隙涉及的神经和ICA分支血管。Juan再结合患者的MRI影像，对照解剖结构，选择手术入路和可能发生的并发症，最后手术录像演示，切开海绵窦显露ICA后，从ICA的上方、下方和侧方切除肿瘤显露相应的颅神经解剖。这样，针对不同的病例，把海绵窦的三维解剖和手术结合起来，确实非同一般，让人受益匪浅。
现在，集中学习暂告一段落了，接下来将进入临床观察阶段，我将深入UPMC的核心区域，进行实地考察，点对点、面对面地学习内镜手术的最新理念，看看哪些方面是需要我们加以改进的，哪些方面是他们也存在不足的。造成差异的一个很重要原因，就是他们的颅底中心，是由五官科和神经外科联合组成的，而且手术上由五官科医师先完成入路的操作，并在术中扶镜帮助观察。看来，在多学科协作上，我们还需要做得更多。
（上海交通大学医学院附属瑞金医院吴哲褒教授编辑报道）
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