哪些脑室内出血患者需实施脑室外引流术？
脑积水是脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）的常见并发症，脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD）是公认的治疗方案。美国心脏病协会及卒中协会在《指南》中提出，EVD对伴有意识水平下降的脑积水患者是合理的治疗方式（循证医学证据级别：B，IIa级）。但是，对于疑似脑积水但临床状况很差、或脑积水明确但临床症状和体征不明显的患者，是否需要行脑室外引流术则存在较大的争议。由脑内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）破入脑室，导致IVH和脑积水，出现恶心、呕吐、头痛和意识改变等颅高压症状，可由ICH、脑水肿和脑积水共同引起，增加了临床抉择处理手段的难度。美国梅奥医学中心的Hughes JD等通过回顾性病例资料分析，试图确定IVH并继发脑积水患者接受EVD治疗的指证。结果发表在2015年7月的《J Neurosurg》在线上。
作者检索2007年至2014年的入院患者资料，纳入研究的标准包括18岁以上、ICH、创伤、肿瘤或血管性疾病导致IVH者。主要结局指标为出现症状性脑积水，影像学确诊脑积水或脑室进行性扩大，并伴有较严重的意识障碍，必须给予EVD治疗。记录患者年龄、性别和合并症、发病时间、GCS评分；出血原因和部位、ICH评分；CT显示血肿体积、中线移位、IVH量和再出血；脑积水程度，放置EVD分流装置的过程； mRS评分≥3或死亡。采用改良Greab评分（mGS）评估IVH程度；随访时间为1-12个月。
共选取105例患者为研究对象。44例（41.9%）首次影像学检查即提示脑积水，其中30例（28.6%）已出现症状接受EVD治疗，另14例拒绝EVD术。对比EVD组与no-EVD组患者状况（表1），发现在年龄、性别和合并症方面，两组之间未见显著性差异。脑室出血患者中，全脑室内出血最常见，有49例（46.7%），其中25例（51%）必须行EVD术。在脑室出血程度上，EVD组明显比no-EVD组严重，mGS 18±5.4 比 9±4.5（p<0.001）。
表1. 脑室内出血患者的基本特征比较。
单因素分析发现，确定必须选择EVD治疗的因素包括：以脑积水起病，中线移位>5mm，GCS评分<8分，全脑室出血，mGS>13，三脑室mGS=5以及四脑室mGS=5。多因素分析表明，mGS>13（OR 3.83，p=0.046），GCS<8（OR 4.02，p=0.032），四脑室mGS=5（OR 5.01，p=0.022）是需要放置EVD的中等强度的预测因子；受试者操作曲线的曲线下面积为0.84（表2）。
治疗结果显示，死亡率EVD组为53.5% ，no-EVD组为9.5%（p<0.001）；不良预后两组分别为83.3%比42.7%（p<0.001），EVD组均显著高于no-EVD组。其原因是EVD组患者都是病情严重者，高mGS和低GCS评分。
对EVD组30例患者进一步分析，发病至EVD治疗的时间1.5–104.5小时，平均17±26小时； 25例（83.3%）于发病24小时内接受EVD治疗，平均6.4±3.3小时；5例（16.7%）在发病24小时以后接受EVD治疗，平均70.7±22.7小时。24小时内与24小时后进行EVD治疗的两亚组相比，IVH的严重程度mGS平均分18.4 ± 5.2比13.4±4.8，无显著性差异。
表2. 决定实施EVD术的各类因素分析。
综上所述，昏迷患者、mGS评分>13和四脑室扩大患者必须接受EVD的可能性更大；而且大部分患者应于发病24小时内予以干预。脑室内血肿累及1个脑室以上的患者，或脑室内出血范围广，临床症状重的患者，均需要严密的监测，一旦病情发展出现上述状况应积极进行EVD治疗。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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