特发性正常颅压脑积水的影像学诊断指标

【Ref: Kojoukhova M, et al. Acta Neurochir (Wien). 2015 Jul 21. [Epub ahead of print]】

正常颅压脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）是常见的神经系统疾患，及时行分流术其症状可改善。根据病因iNPH分为继发性和特发性两类。iNPH主要症状包括：认知障碍、步态不稳和尿失禁。这些症状在其他疾病中也很常见，比如血管性痴呆、阿尔茨海默病和帕金森病，因此准确地诊断iNPH有一定难度。芬兰库奥皮奥大学附属医院Maria Kojoukhova等开展诊断正常颅压脑积水的影像学指标的研究，结果发表在2015年7月的《Acta Neurochir》在线上。

已有的研究对iNPH影像学指标的认定相对混乱，尤其是涉及与神经退行性疾病相关的变异。iNPH的诊断必须有脑室扩大，Evan’s指数≥0.3。侧脑室中央的最大宽度与颅骨内径的比值即改良侧脑室中心指数，与脑室体积相关，因此可以作为Evan’s指数的补充。相对于血管性痴呆和阿尔茨海默病，iNPH的脑室系统扩大更显著。在成人患者，随着脑室的扩大，侧脑室颞角膨胀是脑积水的早期征象。在以往的气脑造影术中已发现，胼胝体角的扩大也是iNPH的影像学指标。而目前的研究提示iNPH患者的胼胝体角比阿尔茨海默患者和正常人的要小，小于90度。分流术有效的患者胼胝体角比分流术无效的患者更小。有的研究者提出，蛛网膜下腔空间的扩大分布不均，如侧裂池扩大和侧裂以上蛛网膜下腔空间的大小，能帮助区分iNPH与阿尔茨海默病。也有报道称，可以通过MRI观察脑脊液在导水管内的流空现象预测分流的效果，不过对此仍存在争议。iNPH患者在脑室周围深部白质的MRI信号发生改变，但并非是分流术疗效的预测指标。

该项回顾性研究纳入390例可疑的特发性正常颅压脑积水患者CT和MRI图像。基于24小时颅内压监测，患者被分为非iNPH和可能iNPH的两个组，各161例和229例。作者评估脑脊液空间，包括侧脑室，侧裂池、侧裂以上的蛛网膜下腔空间和基底池的体积。对蛛网膜下腔的不均匀扩大、脑脊液流空效应、白质改变、颞叶内部萎缩和局部脑沟扩大情况等进行评价。同时，分析以下相关指标：包括Evan’s指数、改良的侧脑室中央指数、颞角的平均宽度和胼胝体角大小（图1）。

图1. iNPH患者CT和MRI表现。 A-C.不均衡的侧裂和蛛网膜下腔空间。A. CT提示中等程度的外侧裂扩展；B.同一患者大脑凸面的脑沟高度扩张；C. 3T MRI的FLAIR冠状面像上的颞叶萎缩、外侧裂扩展和血管变性分布不均；D.轴位上可见侧脑室颞角扩大；E.两侧颞叶内侧萎缩，Scheltens评分左侧脑室为1分，右侧脑室2分；F. Evan’s指数=a/b；G.改良的侧脑室中央指数=c/d；H.中脑导水管（箭头）；I、J.矢状面和冠状面图像上测得胼胝体角为60度。

图2. iNPH分流术前后的CT图像。A.顶部大脑凸面和内侧面的蛛网膜下腔空间减小；B.术后顶部蛛网膜下腔空间大小恢复；C、D.术后脑室体积并未缩小。

研究结果显示，外侧裂和侧裂以上蛛网膜下腔空间体积分布不均衡，更有可能诊断为iNPH（OR 7.5, CI 95% 4.0-14.1, P < 0.0001）。轻度的分布不均衡（OR 2.6, CI 95% 1.4-4.6, P = 0.001）和颞角相对较窄（OR per 1mm 0.91, CI 95% 0.84-0.98, P = 0.014）也可考虑诊断iNPH。其他影像学指标对于iNPH的诊断意义不大。术前的指标与分流术的改变均无明显相关性。

综上所述，CT和MRI显示的外侧裂和侧裂以上蛛网膜下腔空间容积的分布不均衡是诊断iNPH可行的影像学标记。除此之外，颞角相对较窄在一定程度上支持iNPH诊断。

（安徽省立医院徐昊编译，复旦大学附属华山医寿佳俊博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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