经鼻内镜下如何夹闭颅内动脉瘤
随着经鼻内镜手术技术的发展，已经可以代替开颅手术处理部分颅底肿瘤。但是对于颅内动脉瘤，仅有个案报道，缺乏系统性研究。美国康奈尔大学长老会医院的Oszkar Szentirmai等对经鼻内镜手术入路的血管解剖和动脉瘤夹闭技术进行深入研究，结果发表在2015年7月的《J Neurosurg》上。
作者在9具福尔马林固定和血管中注射硅胶的尸头上展开研究。术中使用0度、30度和45度内镜探查，磨除颅底骨质，剪开硬脑膜，充分暴露颅底血管。在BrainLab导航辅助下，通过经鞍结节--蝶骨平台入路、经斜坡入路和经海绵窦入路等对颅底切口的面积、操作空间、所暴露的结构、载瘤动脉近端和远端状况等进行分析测算。
经鞍结节--蝶骨平台入路可充分暴露大脑前动脉A1段、A2段和前交通动脉，能控制双侧A1远端、A2近端和前交通动脉的血流；对瘤体指向前上方的动脉瘤可以清楚地显示瘤颈和穿支血管，最适合通过该入路夹闭之（图1、2）。经海绵窦入路可用于暴露斜坡旁和床突旁的颈内动脉部分，一方面可在术中对近端血管进行控制，另一方面用于处理位于内侧的眼动脉或垂体下动脉动脉瘤（图3、4）。经斜坡入路可用于暴露和处理椎动脉远端、小脑后下动脉近端、基底动脉及其分叉处、小脑上动脉近端、大脑后动脉和后交通动脉近端的动脉瘤；最适合夹闭瘤体指向腹外侧的基底动脉段动脉瘤（图5）。
术者须评估动脉瘤瘤夹的形态和夹闭方向，尽量将动脉瘤夹与前颅底或鞍底的平行方向排列，以便术后进行颅底多层重建。
图1. 经鞍结节--蝶骨平台入路暴露大脑前动脉的前交通复合体，放置A1段远端的临时动脉瘤夹。
图2. 经鞍结节--蝶骨平台入路，使用临时动脉瘤夹夹闭双侧A1和A2段阻断近端和远端血流。
图5. 经斜坡入路，在基底动脉上于小脑上动脉和大脑后动脉起始部之间置入动脉瘤夹。
为充分暴露床突旁颈内动脉、大脑前动脉的前交通复合体和基底动脉分叉部，颅底切开面积分别平均3.25cm2和4.62cm2，足以放置2-3枚动脉瘤夹；包括1-2枚近端的临时阻断夹和1枚永久性动脉瘤夹。同时，暴露上述三处空间的平均角度分别为11.4度和14度，保证手术通道足以容纳一根直径4mm的内镜，2根吸引器和1根动脉瘤夹夹钳。
综上所述，对于合适的患者，经鼻内镜手术用于夹闭颅内动脉瘤安全和有效。尤其是瘤体指向内上方和前上方的床突旁颈内动脉动脉瘤和大脑前动脉前交通复合体动脉瘤，以及指向腹外侧的基底动脉段动脉瘤。具备扎实的内镜解剖功底，熟练的内镜操作技术和精良的内镜手术器械对于保证手术的成功是至关重要的。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，德国科隆大学医学院神经外科郑锋博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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