幕下小脑上中线旁入路切除松果体区巨大肿瘤
【Ref: Kulwin C, et al. J Neurosurg. 2015 Aug 14:1-8. [Epub ahead of print]】
幕下小脑上入路包括中线入路、中线旁入路和远外侧入路。大部分神经外科医生采用中线入路切除松果体区肿瘤，但该入路达到目标的路径长，视野角度小，以及小脑幕的遮挡对肿瘤外侧和下方的暴露有限。中线旁入路可避免上述缺点，但是既往认为不适合松果体区的巨大肿瘤。印第安纳大学神经外科的Charles Kulwin等尝试采用幕下小脑上中线旁入路切除>3cm的松果体区肿瘤，并获得成功，他们把手术经验和研究结果发表在2015年8月的《J Neurosurg》在线上。
患者麻醉成功后，置腰大池引流管，以利降颅压。为保护窦汇和右侧优势静脉窦，采用右侧俯卧位，行左枕下开颅术。患者颈部稍屈曲，头部向地面旋转15-20度，头架固定。于枕外隆突与乙状窦-横窦转角连线的中点处作长约7-8cm、与此连线垂直的纵行直切口，其中1/3位于横窦上，2/3位于横窦下方（图1）。于横窦下缘、中线旁开2cm处颅骨钻孔，铣开幕下骨窗，进一步磨除少许上方枕骨缘，充分暴露横窦。弧形切开硬脑膜，翻向上方，用缝线将小脑幕后缘向上方牵拉，以增加小脑上方的操作空间（图2）。小脑前内侧顶端位于最高点，向外侧逐渐降低。因此，与经典的中线入路相比，中线旁入路可从后方及后外侧暴露位置更低的肿瘤（图3）。术中锐性分离和松解小脑外侧和小脑幕下表面的蛛网膜粘连。打开四叠体池和环池背侧的蛛网膜，充分暴露松果体区。部分滑车神经和小脑上动脉分支位于手术通道外侧，关键的静脉受肿瘤推压向背侧及内侧移位，均须在术中仔细辨认，加以保护。
图2. A.用缝线将小脑幕后缘向上方牵拉，使左侧横窦向上方旋转以增加手术操作空间；B.磨除横窦表面少许枕骨缘并用缝线牵拉小脑幕后缘，手术空间可进一步扩大；C.术中照片，显露左小脑后外侧面和部分小脑幕。
图3. 幕下小脑上中线旁入路可沿着倾斜的术野到达松果体区和间脑的后外侧面。
作者采用该术式切除10例松果体区肿瘤，包括3例脑膜瘤、3例毛细胞型星形细胞胶质瘤、2例中级松果体瘤、2例松果体母细胞瘤。全切率达80%，2例因肿瘤与深部静脉粘连而少量残留。术后复查MRI未发现静脉窦栓塞的征象。患者恢复顺利，未并发静脉或动脉阻塞，仅3例患者术后CT提示小脑上外侧轻度水肿，CT随访水肿消失。
综上所述，幕下小脑上中线旁入路比传统的小脑上中线入路具有更大的优势。对向腹侧延伸的肿瘤，该入路可提供更加清晰的视角和有利于手术灵活操作的空间。由于牵拉损伤更小，能有效地保护静脉，适用于切除松果体区巨大肿瘤。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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