动脉瘤性SAH出血量可用于预测患者预后
【Ref: Lagares A, et al. Neurosurgery. 2015 Aug 4. [Epub ahead of print]】
颅内动脉瘤破裂出血是神经外科的危急重症，死亡率超过30%；将近50%患者无法恢复至出血前状况。蛛网膜下腔出血（SAH）是动脉瘤破裂出血的主要形式，血肿可破入脑室引起脑室积血或向脑实质延伸形成脑内血肿，偶尔出现硬膜下血肿。动脉瘤破裂后的出血量是衡量出血严重程度的可靠指标。既往的研究发现，出血量可能对患者预后有一定的预测价值，但其预测能力、与其他预测因子之间的相互作用以及临界指标仍缺乏系统性研究。西班牙马德里12de Octubre大学医院神经外科的Lagares A等采用定量方法测定动脉瘤性SAH出血量，分析其对临床预后的预测价值，并确定预测临界值，结果发表在2015年8月《Neurosurgery》在线上。
研究对象为发病24小时内经CT检查确诊SAH，并经过CTA或DSA证实为颅内动脉瘤破裂的成年患者，排除既往SAH或脑梗病史以及非动脉瘤性SAH患者。将2006年1月至2014年3月的206例患者列入实验组，2014年4月至2015年4月的26例患者列入验证组（表1）。所有患者均在发病24～72小时内接受动脉瘤夹闭术或介入手术。统计患者的年龄、性别、既往病史、入院GCS和WFNS评分、Fisher评分、动脉瘤部位和出血6月后的GOS评分。采用分析软件对CT平扫上的出血量进行叠加计算。
在所有患者中，45%入院时临床分级为Fisher分级3-4级患者。SAH出血量6-25ml，平均15.17ml。50%的患者伴有脑室内积血，其中血肿量超过5ml的占17%；14%患者出现脑内血肿，其血肿量超过20ml的占6%。
表1. 两组患者的基本信息。
在实验组中，通过单因素和多因素回归模型分析各临床变量对患者预后的预测价值。结果显示，各种出血量、年龄、WFNS均与患者的不良预后密切相关，而且各预测因子之间未见交互作用。不同出血类型中SAH的预测价值最高，WFNS分级对预后的影响最大。将各种类型出血的体积相加后得到总出血量（totalbleeding volume，TBV），其预测价值与分别统计出血的出血量基本一致（表2）。
表2. 单因素和多因素回归模型分析实验组患者不良预后的预测因子。
为了得到最佳的预后预测临界值，作者计算不同出血体积下的约登指数（Youden Indexes）并绘制成图。约登指数最大值时，对应的SAH出血量和TBV分别为19.7ml和20.4ml，因此选择出血量20ml为预测临界值（图1）。
在实验组中，SAH量>20ml预测不良预后的敏感度、特异度和曲线下面积（area under curves，AUC）分别为50%、85%和0.72（0.66-0.80）；在验证组中验证上述三项指标，分别为89%、100%和0.94（0.82-1）。实验组中TBV>20ml预测不良预后的敏感度、特异度和AUC分别为70%、83%和0.76（0.70-0.82）；在验证组中验证上述三项指标，分别为89%、100%和0.94（0.82-1）。结果说明SAH量和TBV均具有较高的预后预测价值（表3）。
表3. 临界出血量预测不良预后的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
综上所述，动脉瘤性SAH出血量或总出血量均为患者预后不良的独立预测因子。在初次CT平扫中，当出血量超过20ml时，患者预后不良的风险显著增加。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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