有必要推荐脑卒中患者预防性应用抗生素吗？

【Ref: Westendorp WF, et al. Lancet. 2015 Apr 18;385(9977):1519-26. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62456-9. Epub 2015 Jan 20.】

脑卒中不仅损害患者的神经功能，还会引起多种并发症。感染是脑卒中后最严重的并发症之一，增加患者死亡率，影响神经功能康复。

脑卒中后的2-7天是感染的高发期。卒中发病早期预防性使用抗生素，也许是防止感染的合适方法。在实验性脑卒中动物模型中，该疗法也证实有效。目前，有5项急性脑卒中患者使用预防性抗生素的随机对照研究，其结果不一。一篇包含506例病例的meta分析报道，预防性使用抗生素可以使脑卒中后感染的发生率由36%降至22%。但急性脑卒中后预防性使用抗生素的疗效仍无确切的结论，因此临床指南均不推荐。

最近，荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的WestendorpWF等开展一项多中心、随机分配、开放标签的有关急性脑卒中患者预防性抗生素使用的临床试验（The Preventive Antibiotics in Stroke Study，PASS），注册号ISRCTN66140176，应用的抗生素是第三代头孢菌素--头孢曲松。

研究方法是，急性脑卒中患者在发病24小时内按1:1的比例随机分为抗生素治疗组（头孢曲松组）和非抗生素治疗组（对照组）。对照组患者接受规范化的脑卒中治疗，而头孢曲松组患者在脑卒中规范化治疗的基础上，静脉应用2g头孢曲松，每日一次，连续4天。研究的主要终点是3个月时患者的神经功能预后，用mRS评价，采用有序回归统计法按照意向治疗进行分析。次要结局，包括死亡、感染率、抗生素药物的使用和住院时间。除了预后评价人员外，患者和治疗医生都知道分组信息。

研究人员将2010年7月6日至2014年3月23日在荷兰30个医学中心的2550例脑卒中患者随机分配到头孢曲松组和对照组，各1275例。其中12例患者包括头孢曲松组7例，对照组5例，在随机分配后退出实验。剩余2538例患者可以进行意向治疗分析，头孢曲松组1268例，对照组1270例。最终，2514例（99%）完成了3个月的随访，每组1257例。结果显示，预防性应用头孢曲松是安全的，预防性抗生素应用降低脑卒中患者总体感染风险，未明显增加不良反应的发生率。主要表现在泌尿系感染的发生率明显低于对照组，肺部及其他部位炎症发生率两组之间无显著差别；但预防性抗生素应用却不能改善3个月时患者的神经功能状况（调整后的OR0.95 [95%CI 0.82-1.09]，p=0.46），也不能降低死亡率和缩短住院时间（图1和表1）。

该临床试验结果不支持和不推荐急性脑卒中患者使用预防性抗生素。同时，作者认为有必要研究特异性的生物标记物或特定的评分方法确定感染高危患者，从而进行有针对性地抗感染治疗。

图1. 头孢曲松组和对照组患者治疗后三个月的改良Rankin评分。

mRS = modified Rankin Scale：0分代表无症状，6分代表死亡。

表1. 头孢曲松组和对照组患者的预后分析。

（复旦大学附属华山医院李智奇编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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