cSDH术后如何再次使用抗凝药物?
【Ref: Guha D, et al. J Neurosurg. 2015 Sep 11:1-10. [Epub ahead of print]】
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，cSDH）常见于老年人，65岁以下人群中的年患病率为3.4/10万人，而在65岁以上人群中的年患病率增高至8-58/10万人。随着冠心病、房颤等的发病率不断上升，越来越多的老年人开始接受抗血小板或抗凝治疗。而这些药物的使用很容易导致cSDH发生和进展，比如华法林可使cSDH的发病风险增加42.5倍。对于此类老年人在cSDH术后何时再次启动抗凝药物治疗，缺乏临床研究。加拿大多伦多大学圣·迈克尔医院神经外科的Guha D等对在该医学中心接受手术治疗的cSDH患者使用抗凝药物（antithrombosis，AT）与术后出血、血栓栓塞发生情况进行回顾性分析，结果发表在2015年9月的《J Neurosurg》在线上。
作者在2000年至2012年就诊的cSDH患者中筛选出479例进行研究。纳入标准为，年龄大于18岁；临床诊断cSDH，CT上表现为低密度影，血肿时间超过3周；首次手术治疗。排除标准为，发生创伤性或动脉瘤性蛛网膜下腔出血、医源性SDH、凝血功能障碍、血小板功能障碍或身体其他部位栓塞发生等。手术采取钻孔或开颅引流术，术后至少1次门诊随访。研究对患者年龄、性别、手术次数和类型、术前AT使用、AT适应证、AT停用时间、是否进行对抗AT治疗、术后AT续用时间，术后并发症及其发生时间等数据统计分析。术后主要并发症，包括出血量大、而必须二次手术清除或住院观察，或出血量小、为术后随访发现的少量残余血肿、仅须随访观察以及血栓栓塞事件。
479例患者，男性居多；平均年龄为72.3岁，术前使用AT患者的平均年龄76.4岁，高于术前未使用AT患者的68.4岁。约1/4患者为双侧cSDH，大部分患者接受单纯钻孔引流术治疗。平均随访时间为3.1个月（表1）。231例（48%）患者术前接受AT治疗，其中127例（27%）口服81mg阿司匹林，9例（2%）口服325mg 阿司匹林，28例（6%）口服75mg氯吡格雷，86例（18%）口服华法林，8例（2%）接受低分子肝素治疗。患者术前均停用AT，平均停用时间为1天，59例（69%）华法林治疗患者接受相应的对抗治疗。120例术后重启AT治疗，106例继续原有的治疗方案。AT药物均在手术3天以后开始启用，平均时间为52天（图1、表2）。
表1. 479例患者的临床基本特征。
表2. 术后续用AT和续用时间。
术后发生的并发症有，71例（14.8%）大量出血，110例（23.0%）小量出血和8例（1.67%）出现栓塞事件。术前使用AT患者，术后发生大出血的风险高，出现大出血和栓塞事件的时间早。但是AT药物类型对于术后并发症的发生率和发生时间无显著影响。值得注意的是，术前使用AT和术后续用AT的患者比没有续用AT者发生大出血的风险显著降低（表3）。
表3. 术后并发症发生情况。
综上所述，术前使用AT治疗的cSDH患者术后继续AT治疗并不会增加出血风险，因此术后3天重启AT治疗同样是安全的。但仍需要大样本前瞻性研究进一步明确cSDH术后启动AT治疗的时间和具体方法。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）