切除岩斜区肿瘤的手术新入路
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【Ref: Lim J & Cho K. J Neurooncol. 2016 May; 127(3): 541-50. doi: 10. 1007/s11060-016-2061-9. Epub 2016 Feb 17.】
岩斜区（PCJ）延伸到小脑桥脑角（CPA）前部的脑膜瘤或三叉神经鞘瘤等中、后颅底肿瘤，因位置深在，与颅神经、脑干及众多血管关系密切，手术切除难度极大。目前常采用的手术入路有经岩骨入路、乙状窦后入路、额眶颧入路及其他联合入路。
韩国CHA大学医学院神经外科的Jaejoon Lim和Kyunggi Cho在2016年2月的《J Neuroon col》在线上发表文章，提出改良的经眶上外侧（MLSO）入路切除该区域的肿瘤，并与传统的经岩骨联合入路比较手术治疗的效果。
自1996年至2011年间，该医学中心收治50例PCJ包括CPA肿瘤患者，其中27例采用经岩骨入路，23例采用MLSO入路。作者回顾性分析这两种入路手术患者的临床数据，结果发现MLSO入路的手术时间较经岩骨入路明显缩短（P=0.03），肿瘤切除率无明显差别（P= 0.67）。手术后，MLSO入路的KPS评分和平均GOS评分均比经岩骨入路好，但无显著性差别。经岩骨入路患者的术后并发症发生率要高于MLSO，最常见的为面瘫，其次听力减退；因此，MLSO入路相对于传统经岩骨联合入路，可能取得良好的效果。对于PCJ包括CPA肿瘤切除，MLSO入路不失为很好的选择。
现将改良眶上外侧入路的手术过程描述如下：患者取仰卧位，头部高于心脏，用头架固定，并向对侧旋转10°-30°；皮肤切口于眉弓下缘，起自瞳孔内侧上方0.5cm处，向外至颧骨额突的后方，并沿外侧向下方延伸1cm；于额蝶缝钻孔一枚后，游离骨瓣，包含眶骨外上缘、额骨颧突和额骨；进一步咬除眶外侧壁、部分眶顶和颞骨鳞部扩大骨窗；待完全暴露眶上裂后，切断眶硬脑膜韧带，以便从硬脑膜外到达前床突；去除眶顶并开放视神经管，然后磨除前床突；自硬脑膜外切开前后床突间的海绵窦外壁，暴露海绵窦内壁；以岩浅大神经为外界、弓状隆起的前内侧边缘为后界以及中颅底三叉神经孔的三个解剖标志，确认Kawase三角；将岩骨尖磨除，即可进入PCJ及CPA前部区域；切除肿瘤后，骨瓣复位，使用颅骨连接片固定。
图1. A. 手术切口；B. 钻孔位置及游离骨瓣的范围；C. 游离骨瓣；D. 使用咬骨钳扩大骨窗。
图2. 手术中照片。A. 眉弓皮肤切口；B. 骨瓣；C. 术野；D. 显露岩骨；E. 术后CT的颅骨重建图像；F、G. 术后3个月皮肤愈合情况的正、侧面照。
图3. 1例岩斜区脑膜瘤，肿瘤切除术前先行脑室分流术。A和E. 术前MRI显示岩斜区肿瘤；B和F. 术后当日复查MRI，肿瘤切除；C和G. 术后6个月复查MRI；D. MRI提示岩斜区肿瘤及术中所见；H. 切除肿瘤后可见基底动脉（黑色三角所示）。
图4. 1例CPA前部三叉神经鞘瘤。A和E. 术前MRI示，左CPA前部肿瘤；B和F. 术后当日复查MRI显示经MLSO入路全切肿瘤；C和G. 术后20个月复查MRI，未见肿瘤复发；D. 肿瘤MRI图像和术中所见；H. 全切肿瘤后可见脑干（黑色箭头所示）；减压充分，第3、4颅神经（白色箭头所示）保留完好。
作者认为，该MLSO入路有下列主要优点：
手术时间短。
面、听神经功能保留率高。
手术并发症和后遗症少。
具有类似于眶颧入路的手术操作视野。
皮肤切口小，不需要过多地切开颞肌，避免术后颞肌萎缩。
同时，作者指出MLSO入路存在的不足：
骨窗范围小，当严重脑水肿时，无法充分外减压。
如患者患额窦炎则易导致颅内感染，因此相关的术前检查很必要。
当肿瘤侵犯颞部，需要较大的硬脑膜修补时，缝合较为困难。
当肿瘤较小时，通过该入路很难安全到达上2/3斜坡区域。
（邢台市人民医院张锐编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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