脑血管搭桥，脑梗塞患者的福音
通过具体病例分析可知，脑血管搭桥术是治疗缺血性脑血管病时，最为高、精、尖的技术，适用于颈内动脉及其主要分支闭塞、烟雾病引起的脑缺血以及复杂脑动脉瘤手术。
脑血管病是神经外科发病率最高的疾病，包括缺血性和出血性两种。最常见的缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作、脑梗塞等。
根据脑血管的狭窄程度、血管是否闭塞，治疗缺血性脑血管病的方法有：
药物保守治疗，采用抗凝、静脉溶栓、营养神经等治疗；
外科治疗，包括血管内支架植入、急性动脉取栓及脑血管搭桥术。
其中，脑血管搭桥术全称颅外-颅内动脉搭桥术（extracranial intracranial bypass）是最为高、精、尖的技术，适用于颈内动脉及其主要分支闭塞、烟雾病引起的脑缺血以及复杂脑动脉瘤手术。
近年来，笔者开展了各种高流量和中低流量的血管搭桥，并曾实施急诊脑血管“双支搭桥”手术，即分别对额叶、颞叶部位两个分支进行血管搭桥重建。总结发现，脑血管搭桥可以最大程度改善病人的运动感觉功能、改善认知。
近日，上海交通大学医学院附属新华医院神经外科对一例大脑中动脉闭塞患者实施头皮颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，术后造影显示桥接血管血流完全通畅，明显改善了脑缺血区的血供。患者已痊愈出院，日后发生大面积梗塞的几率明显下降。
1. 术前评估
本例患者在急性脑梗发病后立刻入院治疗。经保守治疗两周后，方具备搭桥手术条件。术前，患者存在一侧肢体肌力下降，尚能走路；语言功能受影响，存在一定的言语含糊。术前经过脑血流灌注CT检查显示，脑血管闭塞区域血流灌注明显减低。
左图. 左侧脑梗；中图. 脑血管造影显示左侧大脑中动脉闭塞；右图. 脑灌注 CT 示缺血区脑血流明显减少。
2. 术中所见
左图. 分离出左侧颞浅动脉；中图. 显微镜下行鱼口状血管吻合；右图. 血管吻合 7 针结束。
3. 术后复查
搭桥成功后，造影复查显示，颞浅动脉为大脑中动脉供血区提供了近乎30%的血供，脑血流灌注明显改善。无新发神经缺失症状出现。核磁共振复查显示梗塞范围无扩大，脑血流灌注明显改善。患者的肢体活动和语言功能进一步改善后，已出院。
左图. 搭桥手术后复查脑血管造影显示吻合口血流通畅；中图. 黄色圈内为搭桥后颞浅动脉为大脑提供的血流灌注范围，红色为颞浅动脉；右图. 搭桥后头皮颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合良好。
基于这例患者，我们可以深入讨论一下脑血管搭桥的适用对象和技术。
1. 脑血管搭桥怎么做？
脑血管搭桥术是指将颅外的供血动脉与颅内的受血动脉，通过显微操作加以吻合。它有两种实现手段：
第一，和心脏冠状动脉搭桥一样，通过人为“架桥”的方法，将大隐静脉或者桡动脉作为移植血管，把颅外血管和颅内血管相连。这需要取移植血管。除了头部伤口外，还有其他另一处伤口。好处是有了移植血管，可以做高流量搭桥。
第二，直接将耳前的头皮颞浅动脉分支与颅内血管吻合，以重建血供。术后只有一个伤口。操作简单，创伤小，属于中低流量搭桥。这一方法应用最广泛。
2. 如何做好脑血管搭桥？
目前，能够开展脑血管搭桥术的医院并不多。主要原因在于，脑血管搭桥对显微操作技术要求高。脑部血管直径大多只有1-2毫米，且位置深。搭桥手术需要在手术专用显微镜下放大5-20倍，分离出头皮的颞浅动脉。然后如同在一根头发丝上，用显微剪刀，剪开一个鱼口。口子要和前面的颞浅动脉管口直径一致。随后，用10-0缝线加以缝合。这需要医生在专门的显微血管外科基地，反复练习才能实现。所以，从事脑血管搭桥的神经外科医师不仅要求有专业化的训练，更要求显微镜下手部持针稳，要有很强的耐心。
3. 实施脑血管搭桥术时，要注意哪些问题？
目前脑血管搭桥技术已经很成熟，医生应根据患者血管闭塞及脑缺血程度，选择不同流量的搭桥。
搭桥术前、术后的血流评估，有助于判断患者的预后。对于脑梗塞患者，医生在制定治疗策略时，首先要考虑时间窗问题，要急诊查脑血管造影，明确血管有无闭塞。一旦闭塞，发病后4.5小时内可以静脉溶栓，大血管闭塞在6小时内可以微创介入、手术急诊取栓。临床上往往很多病人错过6小时时间窗，就要等急性期过后，行脑血管搭桥术。脑血流灌注CT有助于评估脑缺血情况，在手术指征的把握上有重要的参考价值。
4. 以这例患者为例，术中医生担心什么？
术前患者肢体活动和语言功能虽有一定受损，但尚不严重，没有肢体偏瘫和失语，但脑血管闭塞引发脑缺血是客观存在的。因此，这类病人经脑血管搭桥后，获益最大。然而，对神经外科医生来说，压力也是最大的，必须保证患者现有的功能，避免因搭桥手术本身加重患者症状。
所以，手术中必须最大程度保护形成侧支循环的脑膜供血动脉，避免术中血压过低，引发低灌注会加重梗塞。搭桥时，对受体血管临时阻断时间，尽可能缩短在20分钟之内。
5. 脑血管搭桥术在治疗缺血性脑血管病方面，主要有哪些并发症？
脑血管搭桥术后最常见的并发症是吻合口漏血，导致颅内出血。直径1毫米的鱼口状吻合口，需要用10-0PROLENE线缝合6-8针。因为缝合不严密，可能引发出血。如果同时行颞肌贴敷和硬脑膜翻转，因为止血不严密，也可能出血。
其次是脑梗塞加重。主要原因在于术中麻醉控制血压过低，血管吻合技术不熟练，吻合时间较长，临时阻断血流后引发缺血。
为了避免这些并发症，医生应当追求最高的专业技术，接受正规培训，尽量缩短手术时间。同时，脑血管搭桥术应该由一个团队共同完成，包括神经外科、麻醉科、监护室医生协作，才能获得良好的效果。
6. 除了技术，还有哪些因素会影响手术实施？
传统观念认为，一旦发生血管闭塞，手术意义不大。且患者及家属对开颅手术充满恐惧。殊不知，若错过手术时机，本来可逆性的脑缺血区可能无法恢复血供。那日后可能发生更大面积的梗塞，大大增加致残率和致死率。
本文转载自：医学界神经病学频道 微信公众号
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