TSOAs伴发颅内出血的处理
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【Ref: Senger S, et al. World Neurosurg. 2016 Apr; 88: 132-9. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 11. 086. Epub 2015 Dec 28.】
随着社会老龄化，人群脑血栓栓塞的发生率不断上升。为预防缺血性卒中的发生，抗凝药物的使用也不断增加。华法令是最常用的口服抗凝药物之一，但是其治疗窗窄、与其它药物相互作用多和需长期监测。已有新型口服抗凝药物（new target-specific oral anticoagulants ，TSOAs）发明，其中达比加群（dabigatran ）和利伐沙班（rivaroxaban）可达到与华法令相似的治疗效果，而诱发颅内出血的比例低。但是由于缺乏特效的拮抗药，处理并发的创伤性或自发性颅内出血非常棘手。德国Saarland大学医学院神经外科的Sebastian Senger等总结该医学中心使用TSOAs时伴发颅内出血的临床特点、治疗方式和预后，结果发表在2016年4月的《World Neurosurg》上。
该研究对作者所在医院于2011年至2014年的创伤性或自发性颅内出血病例进行回顾性筛查，挑选出血前3天仍服用达比加群或利伐沙班的患者。记录患者既往病史、入院及出院时的神经系统症状、影像学特点、凝血功能和抗凝药物逆转方案。采用Glasgow预后评分系统（GOS）对患者结局进行评估。
共纳入17例患者，7例使用达比加群时和10例使用利伐沙班时伴发颅内出血。其中，8例女性、9例男性，平均年龄为80.4岁。用药原因：13例房颤，2例曾出现脑血栓栓塞，1例发生过短暂性脑缺血，1例病因未明。在入院时，5例患者病情危重，GCS评分为3-7分，其他患者GCS13分1例，14分3例，15分8例。8例患者为创伤性脑出血，CT上表现为硬膜下或脑内出血；9例患者为自发性脑出血，其中2例小脑血肿，3例分别为脑动静脉畸形（AVM） 、海绵状血管瘤和胶质母细胞瘤伴发出血。6例使用达比加群的患者，凝血时间延长，其中3例INR升高；而11例利伐沙班使用者中4例INR升高。
13例患者接受Ⅳ因子凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate，PCC）治疗，8例因收缩压高进行降血压治疗。6例因血肿体积大危及生命而行急诊手术，术前均给予PCC纠正凝血功能，其中1例同时使用VII因子治疗。一半患者在术中发生严重的出血；术后仅2例患者好转出院，其余4例最终死亡或呈植物生存状态（图1）。入院时症状较轻的6例患者，延迟手术至药物充分代谢或血肿增大以后进行，其中3例给予PCC纠正INR；术后未见明显凝血障碍，仅1例因肺炎死亡，其余患者神经功能获得良好恢复而顺利出院；其余5例患者因病情极差或出血量少而选择保守治疗；最后1例因肺栓塞死亡，1例呈植物生存状态，2例严重偏瘫，1例轻度神经官能缺失。
图1. 78岁急性外伤性硬膜下和脑内血肿患者的术前术后CT片，患者术前服用利伐沙班。A. 术前CT；B. 利伐沙班血药浓度显示处于该药物治疗过程中，PT时间延长至36秒；采用PCC、VII因子、血小板和红细胞输注等方法纠正凝血功能后安排急诊手术；术中止血困难，术后复查CT示继发硬膜外血肿；C. 二次手术清除血肿，术后24小时复查头颅CT未见明显血肿残留；D. CT示脑积水进展，行脑室腹腔分流术。三次手术后，患者昏迷，临床症状无明显改善。
综上所述，对于TSOAs治疗期间出现颅内血肿，因缺乏快速的药物血浓度监测和有效的拮抗药，处理较为棘手。尤其在老年患者中，总体预后较差。因此，对老年患者给予TSOA时应权衡颅内出血风险。目前临床推荐PCC作为凝血功能逆转药物，但效果不佳。根据该研究结果，尽可能延缓手术至药物充分代谢后进行，可减少术中出血的发生。今后的研究方向，应注重药物血浓度检测和开发有效的拮抗药物。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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