老生常谈？--面神经颞支的保护
熟悉额颞部的头皮结构以及面神经的走形远远比知道如何保护面神经颞支来得更重要。
--Su’s Anatomy
但凡是涉及到需要暴露keyhole的开颅手术，最经典的莫过于额颞开颅，当然也包括单额、双冠开颅及额外侧入路等，面神经颞支的保护总是一个绕不过去的话题，相关研究也可以见诸于众多文献及书籍。印象里基本格调就是：应该走筋膜间－骨膜下、筋膜下－骨膜下入路或者直接肌皮瓣一起翻起。
然而，笔者认为相关文章里这种简单粗暴的授之以鱼的方式并不能够深入人心，因为，在排除了没有保护面神经颞支观念的神经外科医师后，有保护意识者里毕竟还有相当一部分不知道有或者辨别不清帽状腱膜下脂肪垫、筋膜间脂肪垫及深层脂肪垫等结构，更加不用说目标神经的走形。因此，笔者认为，比起花费大量精力直接教授如何保护的方法，还不如广泛普及额颞部头皮结构及面神经颞支走形的意义来得大。因为，当熟练掌握相关区域的解剖知识后，只要愿意思考，开颅者可以很从容地保护面神经颞支，而且，还可以变着花样来保护！
那么，我们首先就来回顾一下额颞部的头皮结构吧。（PS：笔者习惯将帽状腱膜向颞部的延续称为颞顶筋膜，而其更普遍被接受的名称可能是颞浅筋膜。）
☞ 额部：
F I 皮肤；
F II 皮下组织；
F III 帽状腱膜；
F IV 蜂窝组织；
F V 骨膜（颞上线处为颞肌筋膜、颞肌、颞骨骨膜）。
☞ 近眼眶外侧区域的颞部：
T I 皮肤；
T II 皮下组织；
T III 颞顶筋膜；
T IV 帽状腱膜下脂肪垫；
T V 颞肌筋膜浅层；
T VI 筋膜间脂肪垫；
T VII 颞肌筋膜深层；
T VIII 深层脂肪垫、颞肌、骨膜。
☞ 近顶部区域的颞部：
皮肤、皮下组织、颞顶筋膜、蜂窝组织、颞肌筋膜、颞肌、骨膜。
要注意的是：实际手术中，深层脂肪垫、颞肌及骨膜往往作为整体来分离，因此这里将其归为一个层次，也可以减少叙述的繁琐。
特别指出的是：颞顶筋膜延续为额部帽状腱膜；颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层于靠近颞上线区域结合为颞肌筋膜，延续为额部的骨膜；颞肌筋膜浅层向前、向下分别附着于眼眶外侧壁、颧弓的骨外侧面；而颞肌筋膜深层向前、向下分别附着于眼眶外侧壁、颧弓的骨内侧面（其实不妨理解为是这些骨的骨膜啦）。（有些文章书籍也会用一个叫做表浅肌腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的东西来辅助描述头皮结构，但仍然存在争议，而且笔者目前还未能理解，在此不做介绍。）
然后，来个进阶版的，那就是各个层次里走形的结构。
☞ 额部：
F I 皮肤；
F II 皮下组织：滑车上神经血管及眶上神经血管的浅支、走形于额部的颞浅血管及耳颞神经分支；
F III 帽状腱膜：额肌、眼轮匝肌、皱眉肌；
F IV 蜂窝组织：面神经颞支，眶上神经血管的深支（支配额顶部头皮）；
F V 骨膜。
☞ 近眼眶外侧区域的颞部：
T I 皮肤；
T II 皮下组织：颞浅血管及耳颞神经主干分支；
T III 颞顶筋膜：颞顶肌、耳上肌及耳前肌等耳周肌，皆可归类于表情肌；
T IV 帽状腱膜下脂肪垫：面神经颞支；
T V 颞肌筋膜浅层；
T VI 筋膜间脂肪垫：颧颞神经、Sentinel静脉；
T VII 颞肌筋膜深层；
T VIII 深层脂肪垫、颞肌、骨膜：颞中血管、颞深神经血管。
可见，在额颞部，面神经颞支埋藏于颞部的帽状腱膜下脂肪垫，然后越过颞上线，再到达额部的蜂窝组织，最终从深面支配该区域表情肌。
我们也可以尝试论证一下为什么面神经颞支是如此走形：
前提条件首先是要了解面神经支配表情肌的方式－－除了中下颌面部的提口角肌、颊肌和颏肌因为位置深在使得面神经分支由其表面穿入支配外，其他表情肌都是神经走形于肌肉深面然后从背侧穿入，因此，面神经颞支一定是位于帽状腱膜及颞顶筋膜深部；而既然颞肌筋膜浅层直接附着于颧弓外侧骨面，基本上可以理解为其骨膜，若面神经颞支跨颧弓时直接位于骨面外侧，损伤几率必然很大，故至少要有一层软组织隔绝神经与骨面，或者是一个独立的骨性管道供神经穿越，只可惜没有这样的管道，那么就只能由软组织来缓冲了，舍骨膜其谁？所以，面神经颞支至少走形于颞肌筋膜浅层表面。同理可知神经走于额部骨膜外侧。至此，分分钟推论出面神经颞支只能走形于帽状腱膜下脂肪垫及额部的蜂窝组织。
无图无真相！（但质量不好的图可能会误导读者。所以恳请各位谅解，目前笔者的解剖、拍照及P图水平确实就只能到这里了。。。）
图1. 这是一个备行Fisch A型入路的右侧标本，外耳道已被切断。皮瓣从皮下组织层下翻起，可以看到额部帽状腱膜内的额肌、眼轮匝肌及近顶部区域的颞顶筋膜。↖为面神经颞支跨颧弓处，该例颞支只有两根主干，颧弓水平用一张小黄皮纸模拟。◯区域内的颞顶筋膜及帽状腱膜下脂肪垫已去除，因此可以找到面神经并逆向解剖至腮腺（已去除）内的颞面干。故◯范围内的面神经直接裸露于颞肌筋膜浅层表面。白色↙箭头为一支支配眼轮匝肌的颧支分支，走形于颧大肌表面、眼轮匝肌深面，可见虽然面神经主要由深面穿入支配肌肉，但并不等同于，除了提口角肌、颊肌、颏肌，面神经总是位于表情肌深面。
图2. 前翻颞顶筋膜及帽状腱膜，暴露额部骨膜及颞肌筋膜浅层。可以看到一支颧颞神经穿出颞肌筋膜浅层。颧颞神经为支配颞区的一般躯体感觉纤维，由上颌神经出圆孔后发出颧神经，先是走形于眶下裂再绕到眶外侧壁内面，最终颧神经的一支穿颧骨额突的骨孔到达颞部，即为颧颞神经。值得注意的是，该神经还携带有翼腭神经节发出的副交感节后纤维，并与泪神经沟通，支配泪腺的分泌功能。若术中稍加留意，往往可以发现颧颞神经于额颧缝下方穿骨孔而出。
图3. 翻起额骨骨膜及颞肌筋膜浅层，显示出额骨、筋膜间脂肪垫及后上方的颞肌筋膜深层。颧弓及近眶外侧壁下半部分的颞肌筋膜浅层依然在原位并有少许帽状腱膜下脂肪垫附着（◯表示。残留原因主要是技术问题），黑色虚线处可以明显看到分离时层次中断的痕迹。同时筋膜间脂肪垫被剖开，暴露位于额颧缝下方约1cm处的颧颞神经（↙），及脂肪垫内走形的Sentinel静脉（➔，已离断），实际手术中该静脉往往会被遇到并烧灼切断，其从前上往后下走形，并需穿过颞肌筋膜深层以汇入深面的颞中静脉。↗为穿颧骨而出，支配颧部区域感觉的颧面神经的一支，该神经与颧颞神经为姊妹神经，行颅眶颧入路时必然会遇到。
图4. 最终完全去除筋膜间脂肪垫以及残留的颞肌筋膜浅层等，可以清晰显露颧弓及眶外侧壁骨面。现在只剩下发亮的颞肌筋膜深层、深层脂肪垫、颞肌和骨膜，前者往前、往下分别附着于眶侧壁、颧弓内侧面，已从骨面剥离。为追踪Sentinel静脉汇入颞中静脉，◯区域内颞肌筋膜深层必须被开窗，并由此显示其深面的深层脂肪垫和赤裸的颞肌。
既然文章以“面神经颞支的保护”为标题，那我们就粗略来谈谈其方法，尽管笔者认为这确实不是那么重要。
必须解决3个问题：
❶ 为什么要保护面神经颞支？
❷ 要保护面神经颞支的哪些部分？
❸ 如何保护？
首先，为什么要保护该神经？答案是不言而喻的，无需解答。
其次，是不是所有的面神经颞支都需要保护？而且都可以保护到？
图5. 该图为切除颞肌筋膜浅层后，将帽状腱膜、残余颞顶筋膜及面神经复位，所以◯内面神经的深面直接为筋膜间脂肪垫。虚线模拟了常规翼点入路的皮瓣切口，黑色箭头提示将有一支面神经被切断。这张图也说明了支配额部表情肌的面神经基本上限制于筋膜间脂肪垫范围内（◯表示）。
可以看到，以这样的切口，必然会有部分神经纤维被切断，然后呢，有没有关系？一般面神经颞支有2-3根主干，靠后的一支主要支配耳周肌及后方颞顶肌，而靠前的主干则是支配要保护的靶肌肉－额肌、皱眉肌及眼轮匝肌。耳廓的活动可以丰富人的表情，但大部分人群的耳廓自主活动能力有限，因此后干的牺牲是可以接受的。当然，把切口设计得足够大，比如大“？”型，神经就可以全保留了，可是，肌肉与耳廓的联系就要被离断了啊；或者，把切口设计在神经间隙，然后神经还有肌肉都可以完整保留，可是，神经的变异是非常大的，如何定位间隙？反正，这段话的结论就是：并不是所有的面神经颞支都可以被完整保留，但只要手术切口设计合理，其损伤结果几乎可以忽略。
那么，保护方法是什么？笔者认为，只要把握两个原则就可以从容自如地避免损伤。
❶ 第一个原则：从上文我们可以知道，合理的切口设计是第一道卡，具体的就是耳屏前切口距离耳屏的远近（切口靠前或者靠后），距离远（靠前）就可能损伤前干或者中干（如果存在），那么后续的皮瓣分离就没有意义了；距离近（靠后），损伤的就可能是可以接受的后干。
❷ 皮瓣与肌瓣的分离层面：即使切口设计合理，但如果皮瓣直接从颞顶筋膜－帽状腱膜下脂肪垫之间前翻，术后必有额肌瘫痪；因此最安全的方法就是皮瓣分离层面必须是在骨膜下（额部）－颞肌筋膜浅层下（颞部），额部必须是在骨膜下！颞部呢，可以在颞肌筋膜浅层－筋膜间脂肪垫间、筋膜间脂肪垫－颞肌筋膜深层间（筋膜间入路）或者颞肌筋膜深层－深层脂肪垫／颞肌间（筋膜下入路）分离，也可以错乱层次分离（即不同部位分离界面不一致），因为只要层次分辨清晰又分离技术过关，面神经不会受损伤啦。当然，额部于蜂窝组织－骨膜间、颞部于帽状腱膜下脂肪垫－颞肌筋膜浅层间分离也是理论上可行，但还是有潜在的神经损害风险，适合高手来做。
总结一下，原则就是合理的切口设计与恰当的分离界面。
接下来，简单讨论一下大师Rhoton教授提倡的骨膜下－筋膜间入路的合理性。
笔者认为这是一种典型的错乱层次分离，在颞部，近顶部区域行颞顶筋膜－颞肌筋膜间分离，一旦暴露筋膜间脂肪垫，立马改为筋膜间脂肪垫－颞肌筋膜深层间分离，而在额部，一定是骨膜下。为什么在近顶部区域这样分离？笔者的观点是，该区域没有脂肪垫，颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层紧密结合为颞肌筋膜，两者分离不易，强行分离造成多余损伤还耗时；若分离过程中有损伤面神经，也是后干的分支，其结果可以接受。而为什么暴露筋膜间脂肪垫后就要错层改为筋膜间入路呢？这么靠前才来做筋膜间入路不会损伤神经吗？从图5可以看出支配靶肌肉的面神经基本上界定于筋膜间脂肪垫范围内，因此在这里才做筋膜间入路是不会损伤面神经的，且若是不慎将筋膜间脂肪垫捣烂了，也不会影响目标神经的保护；而如果到了该层脂肪垫还不改为筋膜间入路继续于颞肌筋膜表面分离，若分离技术不够，极有可能损伤神经；另外，到达筋膜间脂肪垫后，层次感一下子明了，分离变得容易。总之，Rhoton大师这种做法的优点在于安全、高效、简单、适合大众。
简单介绍一下笔者的经验，主要分为两种情况。
❶不需暴露颧弓：做法其实就是经典的骨膜下－筋膜间入路。鉴于不暴露颧弓使得手术开始时不易于颞上线及耳廓上方分离出颞肌筋膜浅层，推荐皮瓣从额部往颞部翻。因为颞上线没有脂肪垫，面神经走于颞肌筋膜与颞顶筋膜间的蜂窝组织，空间很狭窄，粘连也紧密，故笔者习惯于完成切口后，先骨膜下分离额部皮瓣至颞上线，然后绷紧翻起的皮瓣清晰显露额骨骨膜与颞肌筋膜的移行，刀片平行（平行！）骨面切开部分颞肌筋膜随皮瓣翻起，这样就可以保持骨膜与筋膜的延续性，避免损伤颞上线附近的面神经，然后按筋膜间入路的方法从上往下分离颞部皮瓣。
❷需要暴露颧弓（比如颅眶颧入路、中颅底入路）：这时在手术一开始我们就可以暴露颞肌筋膜浅层，推荐分离皮瓣时从颞部开始。第一刀就是于颧弓处直接切至骨面，辨认其表面的颞肌筋膜浅层，完成切口后，直接紧贴颞肌筋膜浅层下将皮瓣翻起，到达颞上线后改为骨膜下分离（这种情况下于颞上线处保持颞肌筋膜与额骨骨膜的完整性是非常容易的）。这种做法也可以使得筋膜间脂肪垫保留于颞肌表面，防止术后颞区塌陷造成美容缺陷。
最后，既然在额部，面神经包藏于蜂窝组织内，所以若手术中需取自体骨膜，一定应该紧紧贴于骨膜外表面剪取，避免过多对蜂窝组织的操作，这种做法同时也可以更好地保留眶上神经的完整。
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