Handbook of Neurosurgery, Thieme（2016）：SAH后脑血管痉挛（1-5）

Part 1

1

一些蛛网膜下腔出血（SAH）患者会发生迟发性脑缺血症状和/或血管造影见脑动脉变细

2

SAH后3天内几乎从不会发生脑血管痉挛，6-8天脑血管痉挛达到高峰，17天后极少出现。脑血管痉挛高风险期是SAH后 3-14天。症状性CVS通常在SAH12天后缓解消失，脑血管造影表现一般在3-4周消失。

3

危险因素：高级别SAH、广泛SAH、高龄、吸烟、高血压、低血容量。SAH后3天软脑膜强化征也可能是高危因素之一。脑实质出血或脑室内出血血管痉挛少见。早期手术术后24小时CT少量蛛网膜下腔出血发生脑血管痉挛可能性不高。抗纤溶治疗虽然能降低再出血风险，但会增加脑积水和脑血管痉挛风险。

4

脑血管痉挛本质并不仅是血管收缩，还有血管壁的损伤。

5

诊断依据包括临床表现，血管造影，经颅多普勒检查等，有时确诊脑血管痉挛并不容易

6

症状性脑血管痉挛又称为迟发性缺血性神经损害，通常表现为意识混乱或意识水平的下降，有时也可表现为局灶性脑损伤如肢体活动障碍或语言障碍等

7

血管造影通常表现为脑血管的变细和脑血流灌注时间延长，蛛网膜下腔出血后约50%的患者在血管造影上发现脑血管痉挛，但仅有约30%出现症状。

8

目前没有治愈性的手段，主要治疗方法包括：等容及高血流动力学（以前“3H”治疗），血管介入技术如血管成形术或动脉导管内维拉帕米注射。

9

可能机制：血管扩张介质的减少、血管收缩介质的增加，内皮损伤，NO分泌减少，内皮素分泌增加等。机械因素、免疫反应、炎症过程等都参与病理过程。

10

预后：CVS致残率和死亡率高，仅次于动脉瘤破裂和再出血。发生越早，预后越差。

Part 2

大量的动物实验和处理措施被用于评估脑血管痉挛的治疗效果，由于人体发生的脑血管痉挛是一个慢性过程，而动物实验模型造成的脑血管痉挛是急性的，所以动物实验结果不能完全用到的人体上，这是为什么许多药物动物实验有效而在临床试验中无效的原因之一。

目前，尚没有有效的预防脑血管痉挛的办法，但是通过输液、输血防止SAH后低血容量和贫血常可以减轻脑血管痉挛。尽管早期手术（夹闭或栓塞）并不能预防脑血管痉挛的发生，却有助于脑血管痉挛的治疗，因为早期手术降低了再出血的风险，使得必要的升压治疗更安全。同时，手术清除血块也有助于降低脑血管痉挛的发生率。明确诊断脑血管痉挛之前，不建议采用预防性高血流动力学治疗-3H治疗，因为这不仅并无益处，而且可能造成许多并发症。

治疗方法

1

动脉扩张药物

A

平滑肌舒张剂

a

钙离子拮抗剂，通常被作为治疗脑血管痉挛的标准药物，尼莫地平并不能扭转脑血管痉挛，但的确可以改善神经系统预后

b

内皮素受体拮抗剂：试验药物，将来可能用于临床

c

Ryanodine受体阻滞剂: Dantrolene（丹曲洛林），调节内质网钙离子释放过程，是少数几个能既能预防又能扭转脑血管痉挛的药物之一

d

镁剂: MASH-2研究表明镁剂对临床预后无明显效果

B

抗交感神经药物： 不被广泛接受或已不再应用

C

动脉内应用罂粟碱：作用时间短

D

α细胞内粘附分子-1抑制剂

2

机械性动脉扩张：球囊血管成形术

3

间接性动脉扩张：高血流动力学治疗

4

外科治疗扩张动脉：颈交感神经切除术，不被广泛接受或已不再应用

5

清除可能导致脑血管痉挛的物质

A

清除血块：不能彻底预防血管痉挛

a

在开颅手术时直接清除血块

b

手术时或术后通过脑池导管/鞘内用溶栓药物蛛网膜下腔冲洗，但必须在夹闭48小时内进行，动脉瘤夹闭不全该方法有风险

B

脑脊液引流：连续腰椎穿刺，持续脑室外引流，术后脑池引流

6

脑缺血的神经保护：钙离子通道阻滞剂是标准疗法

7

通过改善血管内血液流变学来增加缺血脑组织的灌注能力，也是高血流动力学治疗的目标，已被广泛接受为标准治疗方案

A

血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，全氟碳化物，甘露醇

B

虽然最佳红细胞压积存在争议，但是30%-35%是既能降低血粘度又不会过度降低血携氧能力。血液稀释用来降低血红细胞压积，而不是放血疗法

8

他汀类药物：没有发现辛伐他汀对脑血管痉挛有任何益处

9

脑血管痉挛区域颅内外搭桥术：不被广泛接受或已不再应用

Part 3

血管形成术  

该技术只能在有神经介入医师的医疗中心开展，一般只能在较粗的血管应用，远端血管由于很细导管无法进入。多数相关研究报告该方法能使血管直径和神经缺损症状会改善，临床症状改善率60%-80%，但应用该技术存在一定风险：动脉闭塞、动脉破裂、动脉瘤夹移位、动脉夹层。

腔内血管成形术的原则1

高血流动力学治疗无效

2

破裂动脉瘤已经修复（夹闭或栓塞）

3

脑血管痉挛症状出现12小时内治疗效果最佳

4

如果动脉瘤夹闭术前发现有脑血管痉挛存在，可以在术后即刻进行血管成形术

5

争议：发生在动脉瘤病变对侧的血管痉挛需不需要处理仍有争议

6

近期脑梗塞是腔内血管成形术的禁忌症。在行腔内血管成形术之前要先做头颅CT或MRI检查排除近期脑梗塞

动脉内药物注射  

相对于腔内血管成形术，动脉内药物注射扩张血管的效应持续时间短、扩张程度有限。但是动脉内药物注射可以反复进行，也可以在腔内球囊血管成形术之前应用以开通痉挛血管使得球囊导管可以通过。

常用解痉药物如下1

维拉帕米：基本药物

2

尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，主要作用于血管平滑肌而不是心脏平滑肌。血管直径可恢复到正常管径的60%，用过该药治疗的70%患者CT上未发现卒中。其缺点是可能导致收缩压下降，但一般不超过30%。动脉内注射10-40mg/次

3

罂粟碱

4

硝酸甘油

动脉瘤性蛛网膜下腔出血相关指南1

维持正常血容量和有效循环血量（Level I）

2

诱导高血压，除非血压已经高于基线水平或因心脏支架不允许升压（Level I）

3

对于升压治疗无效或者不适合升压治疗的患者可以进行血管内血管成形术或选择性动脉内药物注射的方法（Level II）

Part 4

临床怀疑有脑血管痉挛（迟发性缺血性神经损伤），或经颅多普勒测定血流速度增加50cm/sec以上或绝对速度超过200cm/sec时，应作以下处理：

一一般处理措施

1

系列的神经系统检查：很重要，但其对脑血管痉挛的敏感性在高级别SAH患者受到限制

2

患者活动：卧床休息，床头抬高30°

3

应用TED抗血栓弹力袜或压力靴防止静脉血栓

4

严格出入液量管理

二明确诊断措施（排除其他神经功能障碍的原因）

1

急诊CT平扫已排除脑积水、脑水肿、脑梗塞或再出血

2

条件允许可以行CTP或MRP检查

3

急诊血液化验

1

电解质检查排除低钠血症

2

全血细胞分析（CBC）评估血液流变学，排除败血症及贫血

3

动脉血气分析（ABG）排除低氧血症

4

条件允许反复行TCD检查寻找血管痉挛的依据

三监护措施

1

有创动脉血压监测

2

尽可能利用肺动脉导管监测PCWP和心输出量，监测中心静脉压（没有肺动脉导管）

3

如果怀疑颅内压问题需行颅内压监测，在高血流动力学治疗前需利用甘露醇或引流脑脊液来降低颅内压。值得注意的是，甘露醇利尿降低颅内压的同时可能会导致低血容量，同时如果动脉瘤尚未被安全处理时降颅压可能会导致动脉瘤再出血

四治疗措施

1

持续尼莫地平治疗，如果不能口服需要鼻饲

2

吸氧，保持氧分压70mmHg以上

五等容治疗：蛛网膜下腔出血患者经常有低血容量

1

主要的静脉输液为等张性晶体溶液

2

Hct<40%时输血（全血或红细胞悬液）

3

胶体：血浆或白蛋白维持血Hct在40%以上；如果Hct在40%以上，应用晶体补液

4

静滴小剂量20%甘露醇(0.25g/kg/hr）可以改善微循环的血液流体动力学状态，但是应当注意防止因利尿导致低血容量

5

用晶体液补充尿液丢失体液量

6

不用羟乙基淀粉和右旋糖酐，因为二者会影响凝血功能

六监测指标

1

每日监测血气分析

2

血浆和尿液电解质和渗透压测定Q12h，肌酐水平升高提示血管加压素造成外周缺血可能

3

每日胸片检查

4

经常进行心电图检查

七启动高血流动力学（3-H）治疗并持续6小时，除非血压已高于基线或心脏支架不允许

八如果3-H无效，或多普勒、CTP/MRI提示血管痉挛存在，脑血管造影可确诊有无脑血管痉挛，并可行神经介入治疗（经动脉维拉帕米注射，血管成形术）

1

将患者转入ICU病房，如果没有进行3-H治疗则启动6h的3-H治疗

2

条件允许进行CTP或MRI检查

3

若3-H治疗无效，或CTP提示脑血管痉挛存在，则应行脑血管造影检查已明确有无脑血管痉挛病根据需要行介入治疗（动脉注射维拉帕米，血管成形术

Part 5

高血流动力学治疗

许多旧的脑血管痉挛共识都包括所谓的3-H治疗（高血容量，高血压，血液稀释），然而这已被高血流动力学治疗代替，主要包括保持等容治疗和高血压水平，目前仍被成为3-H治疗，但与以前的3-H不同。

破裂动脉瘤未夹闭前诱导高血压存在一定风险。但一旦处理好动脉瘤，3-H治疗可以降低脑血管痉挛引起的后遗症。

补液维持等容量治疗

动脉收缩压升高15%直至神经症状改善或直到收缩压升至220mmHg，常用药物包括：

1

多巴胺：起始剂量2.5mcg/kg/min，根据需要调至15-20mcg/kg/min

2

去甲肾上腺素：1-2mcg/kg/min，每2-5分钟调整剂量，加倍至64 mcg/kg/min，然后继续增加10mcg/min，最大剂量为10mcg/kg

3

苯肾上腺素：不会引起心率过速

起始剂量5mcg/min，每2-5分钟调整剂量，加倍至64 mcg/kg/min，然后继续增加10mcg/min，最大剂量为10mcg/kg

4

多巴酚丁胺：正性肌力药

起始剂量5mcg/kg/min，每次增加2.5mcg/kg/min，最大剂量20 mcg/kg/min

高血流动力学并发症1

颅内并发症：加重颅内高压，脑水肿；脑梗塞后出血性转化

2

颅外并发症：肺水肿（17%），心肌梗塞（2%）；肺动脉导管并发症（导管相关败血症13%，锁骨下静脉血栓1.3%，气胸1%，血胸-右旋糖酐导致的凝血病也会引起）

附：动脉瘤夹闭术后管理1

术后麻醉复苏稳定后转神经重症监护

2

生命体征监测，q15min×4h，然后qh；体温测定 q4h×3d，然后q8h；神经系统查体qh

3

卧床，床头抬高20-30°

4

齐膝长筒袜，气压治疗

5

记每小时出入液量（如果没有导尿管，每4小时临时导尿）

6

清醒状态下每2小时进行肺功能测定

7

补液：NS+20mEq KCl/L, 90ml/h

8

用药：

a

H2受体拮抗剂

b

开普兰500mg口服或静推Q12h，幕上手术术后用药2-3m

c

镇痛：芬太尼（不会引起组胺释放，可降低颅内压)，25-100mcg（0.5-2ml）静脉推注，根据需要Q1-2h一次

d

体温超过38°，给予对乙酰氨基酚（泰诺）650mg口服或直肠内应用

e

普通肝素或依诺肝素预防静脉血栓

f

钙离子通道阻滞剂：尼莫地平60mg 口服或鼻饲Q4h 或30mg Q2h，注意监测血压，避免血压过低

g

预防性应用抗生素

9

如果可以，每周三次经颅多普勒检查MCA、ACA、ICA、VA血流速度和lindegaard 比率

10

实验室检查：ICU观察至病情稳定，然后给予每日1次全血细胞计数、肾功能监测q12h、血气分析Q12h×2d

神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦！！！打开手机微信（6.3.16最新版），找到订阅号中的神外资讯公众号，打开并点击右上角头像，进入神外资讯详细信息页面后，选择置顶公众号，这样您就可以将神外资讯置顶啦！从此，重要信息不再错过哦！

---

《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。