幕下小脑上中线旁入路切除松果体区巨大肿瘤｜AANS-Operative Grand Rounds系列讲座
幕下小脑上入路包括中线入路、中线旁入路和远外侧入路。大部分神经外科医生采用中线入路切除松果体区肿瘤，但该入路达到目标的路径长，视野角度小，以及小脑幕的遮挡对肿瘤外侧和下方的暴露有限，中线旁入路可避免上述缺点。
今天与大家分享的是Aaron Cohen教授讲授的“幕下小脑上中线旁入路切除松果体区巨大肿瘤”。
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Supracerebellar Approach- Expanding the Operative Corridor
患者麻醉成功后，置腰大池引流管，以利降颅压。为保护窦汇和右侧优势静脉窦，采用右侧俯卧位，行左枕下开颅术。患者颈部稍屈曲，头部向地面旋转15-20度，头架固定。于枕外隆突与乙状窦-横窦转角连线的中点处作长约7-8cm、与此连线垂直的纵行直切口，其中1/3位于横窦上，2/3位于横窦下方。于横窦下缘、中线旁开2cm处颅骨钻孔，铣开幕下骨窗，进一步磨除少许上方枕骨缘，充分暴露横窦。弧形切开硬脑膜，翻向上方，用缝线将小脑幕后缘向上方牵拉，以增加小脑上方的操作空间。小脑前内侧顶端位于最高点，向外侧逐渐降低。因此，与经典的中线入路相比，中线旁入路可从后方及后外侧暴露位置更低的肿瘤。术中锐性分离和松解小脑外侧和小脑幕下表面的蛛网膜粘连。打开四叠体池和环池背侧的蛛网膜，充分暴露松果体区。部分滑车神经和小脑上动脉分支位于手术通道外侧，关键的静脉受肿瘤推压向背侧及内侧移位，均须在术中仔细辨认，加以保护。对于小脑幕脑膜瘤，也可从这一入路，在肿瘤下方切开小脑幕，早期阻断血供后，像切除凸面脑膜瘤一样切除小脑幕脑膜瘤。
Aaron Cohen教授认为，幕下小脑上中线旁入路比传统的小脑上中线入路具有更大的优势。对向腹侧延伸的肿瘤，该入路可提供更加清晰的视角和有利于手术灵活操作的空间。由于牵拉损伤更小，能有效地保护静脉，可适用于切除松果体区巨大肿瘤和小脑幕脑膜瘤。
▲ 复杂颅脑手术讨论
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