神经外科的坐位手术安全吗？
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【Ref: Himes BT, et al. J Neurosurg. 2016 Aug 5:1-7. [Epub ahead of print]】
神经外科的坐位手术一直存在争议。其优点是可以得到合适的手术视野、减轻对脑组织的牵拉和改善静脉回流等，尤其适用于后颅窝和高位颈椎病变的手术；同时存在的风险是发生静脉空气栓塞、术后四肢瘫痪、张力性气颅和硬脑膜下血肿等。这些并发症目前已可以有效地预防、监测、诊断和治疗，从而改善患者预后。美国梅奥医学中心神经外科的Benjamin T. Himes等总结从2000年1月至2013年8月开展的1792例坐位手术患者围手术期并发症情况，结果发表在2016年8月的《J Neurosurg》在线上。
1792例患者，女性占41%，平均年龄为54岁。接受的手术包括DBS植入术、枕下开颅以及颈椎手术等。作者收集患者的发病和死亡日期、手术记录、病历、静脉空气栓塞（venous air embolism，VAE）发生情况、硬脑膜下血肿、张力性气颅和术后四肢瘫的发病率等。坐位手术过程中，依据病情需要采用心前区超声多普勒、经食道超声和中心静脉压等监测手段（图1）。按静脉空气栓塞的严重程度，分为轻度、中度和重度；轻度患者无需干预；中度患者呼末二氧化碳显著降低，或者血流动力学不稳定，必须使用血管活性药物治疗；重度患者需要紧急处理或高级生命支持。
图1. 坐位手术示意图。A、B.患者取坐位，头部用Mayfield三点头架固定；C.固定患者的Mayfield装置；D.中心静脉置管，检测中心静脉压。
术中和术后并发症的总体发生率为1.45%；具有临床意义的VAE、张力性气颅和硬脑膜下血肿的发生率分别为1.06%、0.11%和0.28%。在枕下开颅手术患者中，坐位手术所引起的VAE发生率为2.7%，明显高于DBS手术患者（OR=2.8，95% CI=1.2-70，p=0.04）。坐位颈椎手术的并发症发生率为0.7%，与所有开颅手术相比，OR值仅为0.28（95% CI=0.12-0.67，p<0.01）（表1）。将颈椎手术进一步细分为硬脊膜外手术组和硬脊膜下手术组时发现，硬脊膜下手术患者的并发症发生风险显著高于硬脊膜外手术（OR=7.3，95% CI=1.4-39，p=0.02）。而VAE的发生率在颈椎硬脊膜下手术组与枕下开颅手术组间无显著性差异（表2）。2例患者因术中发生VAE而中止手术；未出现与操作相关的死亡病例，1例在术后30天内死亡。
表1. 枕下开颅与DBS手术并发症发生率对比。
表2. 颈椎硬脊膜下、硬脊膜外与枕下开颅手术的并发症发生率对比。
该回顾性研究表明，神经外科的坐位手术并发症发生率并不高。相对而言，枕下开颅手术的并发症发生率较高，操作时需小心。总之，在现代麻醉技术的保护下，坐位手术是神经外科的安全手术体位。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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