【天新福-神经介入专栏】| 介入治疗颅内多发动脉瘤合并硬脑膜动静脉瘘一例

2016-09-28 聂庆彬 神外资讯

今天为大家分享的是《天新福-神经介入专栏》第十六期，由武警总医院神经血管外科聂庆彬博士带来的病例分享《介入治疗颅内多发动脉瘤合并硬脑膜动静脉瘘一例》，文章较长，但内容非常精彩，欢迎阅读。

作者简介

聂庆彬，医学博士，毕业于首都医科大学宣武医院，师从凌锋教授，现为武警总医院神经血管外科主治医师。主要从事脑与脊髓血管病的诊治，致力于颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脊膜动静脉瘘及急性缺血性脑卒中的介入及手术治疗。

蛛网膜下腔出血即使出血量很少，也应引起足够重视。在检查阶段遵循既定的医疗常规是非常重要的，如针对蛛网膜下腔出血的患者首次造影时病变侧需行颈总动脉造影，以免遗漏颈外动脉供血的硬脑膜动静脉瘘（DAVF）或硬脊膜动静脉瘘（SDAVF，尤其颅颈交界区）。在治疗阶段需制定合理、缜密的手术计划，优先处理责任病灶，让各种导管在人体内存留的时间尽量短暂。

病例中患者为58岁男性，2016年7月17日入院，入院前4小时无明显诱因出现头痛伴恶心，无呕吐及意识障碍，无肢体抽搐。既往糖尿病病史20年，平素规律注射胰岛素，血糖控制正常、稳定。否认高血压及心脏病病史，否认结核及肝炎等传染病史。否认外伤史。查体可见生命体征正常、平稳，无神经系统阳性体征，颈抵抗亦为阴性。

急诊行头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血，出血量少，主要位于前纵裂及右侧侧裂，Hunt-Hess分级为 I级。

造影依常规进行：先行右侧颈总动脉造影，如发现颅内病变则再行颈内动脉或者颈内动脉、颈外动脉分别造影。右侧颈总动脉造影发现动脉期右侧颈内动脉后交通段微小动脉瘤，右侧A1纤细；毛细血管期及静脉期上矢状窦区DAVF。

右侧颈总动脉正位造影（动脉期）：

右侧颈总动脉侧位造影（动脉期）：

右侧颈总动脉正位造影（毛细血管期）：

右侧颈总动脉侧位造影（毛细血管期）：

再行右侧颈内动脉3D造影可清晰看到右侧颈内动脉后交通段微小动脉瘤，朝向下方，略偏后：

再行右侧颈外动脉造影发现右侧上矢状窦区DAVF的供血动脉为右侧脑膜中动脉：

右侧颈外动脉3D造影，可看到更加清晰的供血动脉及引流情况：

继续行左侧颈内动脉造影，发现双侧A2起自左侧A1，前交通动脉动脉瘤：

结合发病后头颅CT所见出血部位，前交通动脉动脉瘤应为出血的责任动脉瘤，行3D造影：

将造影导管重新送至右侧颈内动脉，行左侧压颈试验，可见前交通动脉开放，右侧A1虽纤细，动脉期及毛细血管期双侧A2血流量不算太差：

手术计划：第一步，考虑到前交通动脉动脉瘤（左侧颈内动脉供血）为出血的责任病灶，应优先处理，瘤颈并不算太宽，先尝试单微导管栓塞；第二步，行右侧上矢状窦区DAVF栓塞；第三步，考虑到右侧颈内动脉后交通段动脉瘤栓塞中需要支架辅助的可能性很大，最后栓塞，尽量减少支架导管在血管内存留时间及支架放置后麻醉时间。

第一步：经左侧颈内动脉行单微导管栓塞前交通动脉动脉瘤。微导管到达动脉瘤后先栓塞瘤顶部：

再栓塞瘤颈处：

最后一枚收尾圈填入后发现右侧A2不显影：

暂不解脱弹簧圈，行左侧股动脉穿刺置鞘，再行右侧颈内动脉造影，发现右侧A1、A2显影良好（略微放心）。

经此次栓塞术中左侧股动脉穿刺置鞘教训加上学习长海医院神经外科栓塞前交通动脉瘤的经验，对前交通动脉动脉瘤，若双侧大脑前动脉均存在，栓塞术中可能出现影响前交通动脉的情况，最好栓塞开始前行双侧股动脉置鞘，双侧颈内动脉置管，需要时可以快速造影。

解脱最后一枚填塞圈，并行左侧颈内动脉3D造影，发现右侧A2仍可显影，瘤颈处填塞满意：

第二步：行右侧上矢状窦区DAVF栓塞。Marathon微导管到位后行微量造影进一步观察瘘口：

经Marathon微导管缓慢注入震荡好的Onyx-18胶，拔除Marathon微导管前造影见瘘口不再显影：

拔除Marathon微导管后造影发现右侧脑膜中动脉另一分支对DAVF仍有供血：

更换新的Marathon微导管栓塞后瘘口消失：

第三步：行右侧颈内动脉后交通段微小动脉瘤栓塞。关闭支撑导管内高压滴注盐水，撤出Marathon微导管后让支撑导管内适当返流血，后更换新的支撑导管，并送至右侧颈内动脉。先将Headway-21放置到位：

由于动脉瘤微小，Enchlon-10微导管虽经良好塑形，但随血流搏动明显，不够稳定，尝试多次后Enchlon-10微导管安全到达动脉瘤内：

注：若患者情况允许，使用更加柔软的Navien导管可以到达颈内动脉更高位置，可以增加微导管稳定性。

填入一枚弹簧圈后先不解脱，将LVIS支架释放，瘤颈处推挤致密，可见支架完全打开（过长）：

据体重计算先3分钟推注12ml盐酸替罗非班氯化钠注射液后以5ml/h持续泵入。再填入一枚1mm×1cm弹簧圈后栓塞结束：

再次行右侧颈内动脉造影，发现右侧A2显影不如之前理想：

右侧颈内动脉3D造影可见右侧颈内动脉后交通段微小动脉瘤栓塞满意：

栓塞前交通动脉动脉瘤时并没有弹簧圈的袢脱入前交通动脉，很乐观的估计前交通动脉此时仍然开放，双侧A2仍由左侧A1供血。再次行左侧颈内动脉造影，验证所做判断：

患者在介入室全麻苏醒后神志、言语及肢体活动同术前。

小结

这是一例两种出血性脑血管病并存的病例，同时合并颅内动脉瘤及DAVF，并且动脉瘤为多发。诊断上只要按照出血性脑血管病造影常规，当不至于出现漏诊。治疗策略上对并存病应先区分责任病灶，并且优先治疗，在不带来明显不良并发症的前提下可同期行非责任病灶治疗。针对前交通动脉动脉瘤，栓塞前预判，必要时行双侧股动脉穿刺置鞘，双侧颈内动脉置管，病变侧栓塞，对侧造影，可减少栓塞过程中对侧股动脉穿刺置鞘所带来的风险。对DAVF，局部微量造影可以更加仔细的看清瘘口；当Marathon微导管在供血动脉内未拔出时造影，造影剂无法该供血动脉，可能出现瘘口不显影的情况，在拔出Marathon微导管后应再次造影确定瘘口栓塞完全。对微小动脉瘤，微导管的完美塑形置管重要，Navien支撑导管更加柔软，颈内动脉内可到达的位置更高，可为微导管提供比较稳定的支撑，条件允许时建议选择。

【天新福-神经介入专栏】往期回顾

▲ 烟雾病合并圆孔动脉动脉瘤的血管内介入治疗

▲ 分别经桡动脉入路和颈动脉直接穿刺栓塞颅内多发动脉瘤一例

▲ 海绵窦区动静脉瘘栓塞术1例

▲ 脑动静脉畸形治疗的研究

▲ 缺血性脑卒中的治疗

▲ 医源性CCF经动脉途径Coil十Onyx球囊辅助栓塞

▲ 脑动脉瘤治疗的研究

▲ 经桡动脉途径治疗基底动脉动脉瘤

▲ 辅助技术在脑动脉瘤介入治疗中的应用

▲ AHA/ASA未破裂颅内动脉瘤管理指南解读

▲ 慢性颈动脉闭塞再通技术及临床效果