序言、第一章| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载
一个月前，美国脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation,BTF）在线发布了第四版《重型颅脑创伤救治指南》，这是时隔9年后最新的TBI救治指南。神外资讯第一时间获得了BTF官方独家授权，并于9月26日发布了指南概要版。
相关回顾
近日，经与BTF外联部主任Meredith Klein女士沟通，神外资讯连同中华医学会创伤学分会主任委员江基尧教授、复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授一起，组织国内十余名年轻神外医师，对指南各章节进行了精心翻译和审校。“慢工出细活”，即日起，神外资讯将每周连载一个章节并附上名家点评，欢迎各位仔细阅读并提出宝贵的修改意见。连载结束以后，指南的最终中文版本将放在BTF官网，供全球华人神外医师下载。
今天首先为大家分享的是中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授为指南中文版撰写的序言《认真学习、正确理解、客观判断、指导临床》以及神外资讯常务编辑ineuro翻译的第一章《去骨瓣减压术》。
认真学习、正确理解
客观判断、指导临床
美国《重型颅脑创伤救治指南》第4版近期正式发表，引起中国和全世界神经外科医生极大关注。《神外资讯》刊登中文版值得祝贺。
首先，《指南》的科学性和公正性毋庸置疑，值得我们认真学习和深刻理解；其次，由于临床研究证据仍然缺乏，《指南》无法回答临床医生在抢救重型颅脑创伤病人中的全部关键问题；第三，《指南》属于专业技术推荐，不是法律文件，仅提供临床医生作为参考；第四，《指南》是共性和基础，临床医生必须根据每个病人实际病情，做出个体化最佳救治方案，才能体现精准医学的精髓。
我们必须清醒地认识到，降低重型颅脑创伤死残率仍然是世界性难题。临床有争议的治疗方案仍然需要更加严谨的大样本多中心前瞻性随机对照研究、大数据和疗效比较研究才能做出更明确回答。期待我国神经外科医师有所建树。
上海市颅脑创伤研究所所长 江基尧
中华医学会创伤学分会主任委员
第一章：去骨瓣减压术
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颅脑损伤（TBI）后可因原发或继发损伤等多种病理生理机制造成脑组织水肿[1]，随着颅内压力升高，脑组织可发生移位，甚至形成脑疝，导致残疾或死亡等严重后果[2-4]。
通过开颅手术的方式去除部分颅骨（去骨瓣减压术，Decompressive Craniectomy，DC），达到降低TBI患者的颅高压、改善预后的目的[5,6]。去骨瓣减压术在重型TBI中的作用尚有争议，仍缺乏随机对照研究证据[7-9]。
过去20年间发表的文献大多为临床观察性研究，文献中所选用的手术时机、手术技术和患者群体各不相同[8-11]。近期将有一项随机对照研究评估内科治疗控制颅高压失败后，将去骨瓣减压术作为二线治疗方案的疗效[12]，有望提供更多循证医学证据。
I级：目前该主题缺乏足够的证据作出I级推荐；
IIA级：①对于没有明显占位性病变的弥漫性脑损伤重型TBI患者，若外伤后1小时内对一线治疗方案反应较差，颅内压>20mmHg超过15分钟，双额去骨瓣减压术能降低颅内压、缩短监护病房ICU住院天数，但并不能改善伤后6个月的格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale-extended，GOS-E），因此不推荐该类患者接受去骨瓣减压术。②额颞顶大骨瓣减压（骨瓣不小于12 x 15cm或直径不小于15cm）显著改善重型TBI患者死亡率和神经功能、效果优于小骨瓣减压手术。
*推荐委员会注意到：RESCUEicp 研究的结果将可能在本指南发布不久后公布[13]，这一研究可能影响到本条推荐意见，临床医生和其他本指南的使用者需将其也纳入考量。待研究结果公布后，指南编写组将适时更新推荐意见，请关注 http://braintrauma.org/coma/guideline 网站留意更新。
与前一版本的差别：去骨瓣减压术在第4版首次单列为一个专题，以往均纳入在外科手术指南意见中。
证据质量：有关去骨瓣减压术的相关研究主要集中在以下方面（表1-1）：2级证据研究主要比较去骨瓣减压术与内科治疗、或者去骨瓣减压范围对患者死亡率和神经功能预后的差异。3级研究除了关注上述问题外，还进一步研究去骨瓣减压术与开颅后骨瓣回复手术、去骨瓣减压术的不同时机（早期VS晚期）的治疗效果差异。
表1-1. 循证研究证据质量 (去骨瓣减压术)
Abbreviations: DC=decompressive craniectomy, NA=not applicable, RCT=randomized controlled trial.
对于2级证据试图阐明的两个问题，相关研究的质量中等。比较去骨瓣减压术和基本内科治疗的随机对照研究因质量高被列为I级证据[14]，但因为是单中心研究，所以仍需更多研究验证该结果以提高可信度。比较去骨瓣减压范围的2项随机对照研究均被评为2级研究[15-16]。3级研究因为证据等级不够，未被纳入表格1-2，而被收录在表格1-3，后文中也会有部分概述。
对于问题3和问题4，仅有3级证据，证据质量不足，原因是研究结果不一致，包括正面、负面和无效的结果均有报道，但由于研究质量低，无法将这些结果进行合并，提出III级推荐。
指南的适用性根据问题和研究的不同而存在差异。对于去骨瓣减压术与内科治疗的1级证据研究在3个国家的15个中心累计研究时间超过8年。由于多中心研究可能存在不一致性，会影响研究结论，导致其研究结论影响力增大。两项比较去骨瓣减压范围的2级证据研究均在一个国家（中国）进行[15-16]。这些研究未能完整报道一些关键指标（如：标准诊疗方案以及患者群体特征），从而影响其价值。
证据收集经过
指南制定小组回顾了31项可能相关的研究，其中21项因不符合入组标准而被排除。在剩余的10项研究中，基于1项1级研究和2项2级研究作出“去骨瓣减压术“这一主题的推荐意见[14-16]，其余7项研究被评定为3级研究[17-23]，仅供参考。
1级和2级证据研究
去骨瓣减压术的1级和2级研究证据详见表1-2。
表1-2. 研究证据小结-1级和2级证据研究（去骨瓣减压术）
DECRA研究是评价双侧额颞去骨瓣减压术和内科治疗对顽固性颅高压患者疗效的一项随机对照研究。该研究共纳入了2002年12月至2010年4月间澳大利亚、新西兰和沙特阿拉伯共15个三级医院收治的患者[14]。研究结果提示：接受去骨瓣减压术的患者伤后6个月的GOS-E评分更差，但是降低颅内压效果更好以及ICU治疗时间更短。该研究尽管进行了随机化，但是去骨瓣组患者在入院时双侧瞳孔均无反应的比例显著高于对照组（27% VS 12%，P=0.04）。针对基线协变量进行校正并未能改变结果，但是对瞳孔反应性进行校正后，两组预后结果无显著性差异。因此作者认为，“虽然去骨瓣减压术对患者预后的有害效应不再显著，但患者总体疗效并未得到改善。因此，去骨瓣减压术不能改善预后。
比较不同大小的去骨瓣手术的研究均在中国进行，其中1项有5个中心参与，另一项为单中心研究。两项研究的入选标准不同，Jiang[15]等在2005年的研究主要纳入的是顽固性颅内高压的患者，而Qiu[16]等的研究主要纳入的是CT提示一侧半球肿胀的患者。两项研究结果均提示去大骨瓣手术后患者预后更好。然而，诸多因素如患者群体的差异、手术方式、治疗方法并不明确告知，研究也未对任何协变量进行校正，限制了这些研究的证据等级。重要的是，由于这些研究没有评估去骨瓣减压术范围与不减压治疗的疗效差异。因此无法评估去骨瓣减压治疗和不减压治疗的优劣。
3级证据研究
去骨瓣减压术相关的3级研究证据详见表1-3。
表1-3. 研究证据小结– 3级证据研究 (去骨瓣减压术)
评估去骨瓣减压术和内科治疗的两项3级研究未发现两组患者死亡率存在差异；然而，其中一项研究报道了去骨瓣治疗患者的功能预后较差，而另一项研究未发现死亡率差异[22-23]。一项3级研究比较了大骨瓣减压术与小骨瓣减压术的差异，发现大骨瓣减压术后患者死亡率较低[22]。这些结果与2级研究的结果类似。因为已有高质量的2级证据，因此3级研究证据不再用作推荐依据。
评估去骨瓣减压术和常规开颅手术的研究报道去骨瓣减压术组的病死率较低，但无统计学意义；而神经功能预后和并发症的结果并不一致[17-18]。与此类似的是，研究去骨瓣减压手术时机的两项研究结果也不一致，其中一项研究报道病死率降低而另一项研究认为没有差异[19-20]。考虑到研究质量的结果的不一致性，证据群体质量不足，这些研究不能作为推荐的证据。
（神外资讯常务编辑ineuro翻译，复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审）
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