颅脑创伤病例周刊（第2期）| 去骨瓣减压＋亚低温治疗小儿重型颅脑损伤、硬膜下血肿、脑梗塞一例
今天为大家分享的是《颅脑创伤病例周刊》第二期，由山东大学齐鲁医院急诊神经外科张泽立副主任医师报道、山东大学齐鲁医院急诊神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤专家组”委员黄齐兵教授审校的病例：去骨瓣减压＋亚低温治疗小儿重型颅脑损伤、硬膜下血肿、脑梗塞一例。文末由中华医学会创伤学分会主任委员、“神外资讯中国颅脑创伤专家组”组长江基尧教授和解放军101医院副院长、“神外资讯中国颅脑创伤专家组”委员王玉海教授分别对病例做出了精彩点评，欢迎阅读。
【颅脑创伤病例周刊】往期回顾
病史简介
患儿刘**，男，19个月，2017.1.30 2pm不慎摔倒，意识障碍，刺痛不睁眼，不发音，刺痛肢体屈曲，急至当地医院，伤后1小时颅脑CT结果示右额颞顶枕急性硬膜下血肿，中线轻微左移：
3小时后转至我院急诊科，当时查体：刺痛不睁眼，不发音，刺痛右侧肢体屈曲，右侧瞳孔5mm，对光反应消失，左侧瞳孔0.3cm，对光反应迟钝，立即术前准备并复查CT，结果示右额颞顶枕硬膜下血肿，右侧大脑半球及左侧额叶弥漫性低密度，考虑缺血，中线左移明显，脑沟及环池显示不清：
急诊在全麻下行右额颞顶开颅去骨瓣减压＋脑室外引流＋ICP探头置入术：
顶部小切口钻孔释放硬膜下血肿初步减压，取下骨瓣后硬膜张力高，其下可见硬膜下血肿：
咬除骨质至颧弓水平，超声引导右侧脑室穿刺引流：
多点切开硬膜释放硬膜下血肿，释放数毫升脑脊液后硬膜张力下降，敞开硬膜，清除硬膜下血肿并放置SOPHYSA单纯ICP探头：
术后移动CT结果示中线移位较术前减轻，顶枕部蛛网膜下腔出血：
术后ICP13mmHg，但体温脑温高：
术后根据隆德概念要求给予严格控制CPP在50-55mmHg，Hb在120g/L，白蛋白10g/d，并应用甘露醇浓盐水渗透治疗。
应用力月西芬太尼、冬眠合剂、冰毯、呼吸机亚低温治疗。
2017.1.31：术后1天，ICP逐渐升高至22mmHg，血压最高110/75mmHg，继续给予充分镇痛镇静，并小剂量应用亚宁定控制CPP在50-55mmHg，甘露醇脱水，血钠维持于145-150mmol/L，缓慢释放脑脊液缓解颅内压力。加用德巴金口服液30mg/Kg*d，分三次胃注。前列地尔2mg iv qd缓解血管痉挛，改善循环。
2017.2.1：术后2天复查颅脑CT，结果示中线居中，右侧半球低密度并SAH，左侧半球未见明显异常，左侧脑沟可见显示，双肺少量炎症，不能放松警惕，继续同前治疗。
脑血流良好：
2017.2.4：术后5天复查颅脑CT，结果示中线居中，左侧半球及环池显示清晰，右侧半球脑沟显示欠清晰，脑组织低密度较前有所好转，继续同前治疗。已加用预消化肠内营养液及促进胃肠动力药物。
2017.2.6：术后7天，复查颅脑CT示情况较前进一步好转，逐步撤掉冰毯，缓慢自然复温。
2017.2.8：术后9天，复查颅脑及胸部CT，结果显示双侧脑沟脑回及环池显示清晰。颅压控制，拔除引流管探头，头部敷料稍加压包扎，此时已更替力月西为丙泊酚，停用呼吸机。
胸部CT及超声显示双肺底存在肺不张：
前胸超声：
肺底超声：
查体: 自动睁眼，刺痛肢体定位，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肌力Ⅳ级，咳痰有力，给予地塞米松2mg，甲强龙10mg静推，准备好博利康尼，普米克令舒雾化，40分钟后麻醉科在场拔除气管插管。
5分钟后患儿呼吸困难，三凹征明显，无奈再次插管，可见声带水肿，气道损伤出血，其后每日甲强龙40mg静滴，博利康尼普米克令舒，爱全乐等交替雾化。
3天后成功拔除气管插管，病情平稳转康复医院！
术后体温，ICP，脑脊液引流量遂时间变化趋势见下图：
术后随访及总结
2017.2.15 对患儿进行随访：无发热，呼吸等生命体征平稳，自动睁眼，存在双眼球缓慢水平震颤，无遵嘱动作，刺痛肢体定位，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肌力Ⅳ级。虽然患儿病情已趋于平稳，但脑功能受损明显，期待高压氧等后续治疗可协助其功能康复！
与成人相比，小儿外伤后硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血，更容易出现脑血管痉挛和缺血梗塞，病情发展快，积极的去骨瓣减压＋亚低温脑保护是唯一的选择，术后隆德概念和降阶梯治疗同样至关重要。主要的手段包括：体位头位，甘露醇浓盐水渗透治疗，镇痛镇静，亚低温治疗，适当的脑脊液外引流，合适脑灌注压的维持，血红蛋白及血清白蛋白的维持，应用抗癫痫药物，改善循环药物，营养支持等。
精彩点评
首先，感谢齐鲁医院黄齐兵教授率领医护团队付出了辛勤劳动，成功挽救了患儿的生命，取得良好的治疗效果。1、对于严重颅内创伤（薄层硬膜下出血、脑肿胀梗死、tSAH）导致脑疝病人采取去大骨瓣减压术指证明确、效果肯定；2、采用安置颅内压压探头、动态观察颅内压变化、提出颅高压阶梯治疗（体位、镇痛镇静、脱水、放CSF、降温）是合理的、有效的；3、术中采用超声技术引导脑室穿刺有助于提高脑室穿刺成功率，值得提倡；4、维持水电解质酸碱平衡、内环境稳定和重要脏器功能是救治成功的基础；5、由于儿童解剖特点、气管拔管指证和时机需要更加谨慎。
我们提倡中国神经外科医师应该在认真学习和参考国内外颅脑创伤《指南》和《专家共识》的基础上，结合每个病人的临床实际情况，动态调整治疗策略和方法，实施最佳个体化精准治疗。
江基尧 教授
上海市颅脑创伤研究所所长
中华医学会创伤学分会主任委员
上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家
精彩点评
小儿颅脑损伤的特点是病情变化快，但只要能及时正确诊治其预后远好于成人。该病例在患儿伤后3小时进行了开颅手术，采用了大骨瓣开颅的手术方法，术中运用控制减压技术逐步降低颅内压，术后使用脱水、镇静、长程亚低温等多种综合手段控制颅内压和脑温，使患儿顺利度过围手术关，是一个小儿颅脑损伤救治的成功好病例。
在患儿的救治上尚有以下几点值得商榷：1、术中放置的ICP探头可否用脑室型探头，这可以省去术中另外放置的脑室外引流，同时又可以提高ICP和脑温监测的准确性；2、作者虽采用了控制减压技术（硬膜的网状切开，逐步清除血肿），但ICP探头是清除血肿后放置的，所以，无法对术中ICP降低的速度进行控制，不能做到精准的控制降压；3、术后第五天开始肠内营养和促进肠动力药物治疗是否可以更早些？4、该患儿是否可采用错位还纳颅骨瓣的技术？文献报道错位还纳颅骨瓣可以起到同样减压的效果，同时可以解决小儿去骨瓣带来的诸多并发症。
王玉海 教授
解放军101医院副院长
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