随笔丨颅底外科学习感悟（二）
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：颅底外科学习感悟（二），欢迎阅读、分享！
（一）
众所周知，日本Kawase教授、Fukushima教授，是世界公认的颅底外科大师。
近些年来，在中国颅底界，“Kawase triangle”是热词、潮词。但是，“Fukushima's triangle”却少有人知，很少提及。
想想这是为什么？
又，乙状窦前入路（presigmoid approach）与 迷路后入路（retrolabyrinthine approach），两者的基本内核，大体相似。
想想这两个命名的背后，有什么异同?
又，看到“Fukushima's triangle”，又想起“Trautmann triangle” ，想想这两者解剖结构有什么关联?
想起吴阶平院士在《黄家驷外科学》的绪论概览，其中的一句话大意为：学习的过程，主要是学习基本概念的过程。
（二）
更好的理解Kawase的岩前入路，我想，应具有以下理论准备：
其一，海绵窦解剖，尤其是10个解剖三角前世今生。特别是Kawase，从Glasscock三角研究基础的推进。
其二，House耳科解剖学，特别是内听道、半规管、耳蜗解剖标志等。
其三，Fukushima的颈内动脉分段法，尤其是C6的理解。
其四，Rhoton教授，2007年颞骨研究，尤其是岩骨部分。
其五，熟悉中颅窝底入路，特别是Hacuba的扩大中颅窝底入路。
其六，发展的眼光，理解岩前入路内容的丰富。如从磨除岩尖，到据情开放Meckel氏腔。
其七，为实现腹侧显露，为断基底，颅底入路的探索变迁史。
（三）
其一，沿神经找血管之“寻经问道”。
Rhoton教授，显微神经解剖研究有“神经血管复合体”理论，即neurovascular complex。
据复合体理论，沿着神经寻找血管，辨析责任血管，对MVD具有指导意义。
又例如，实践中，沿着动眼神经，寻找后交通动脉，进而找到大脑后动脉，进行大脑后动脉瘤的夹闭。
此亦寻经问道也。
Rhoton教授，对乙状窦后-内听道上入路进行过仔细解剖研究。Rhoton之解剖基础，Samii之临床应用，大师与大师握手。
观世界颅底大师的论著，其解剖部分多由Rhoton教授负责编写。虽然颅底专业内部有不同流派，但都需要Rhoton解剖学。
念及，Rhoton解剖，具有普适价值。未来，应重视临床基础性研究，如继续推进临床解剖学研究等。
其二，穿支保护。
癫痫之大脑半球切除术，断血供，在豆纹动脉以远，切断大脑中动脉。
基底动脉尖动脉瘤夹闭，有时切断后交通动脉，选择在近大脑后动脉处切断，意在保护后交通之穿支。
穿支保护，是近些年显微神经外科探讨的重点内容之一。至微至察，止于至善。
其三，美国地图。
神经外科医师，要熟悉美国地图，要知晓何处有何神经外科知名教授。
旧金山湾区、五大湖区、波士顿-纽约-巴尔的摩-华盛顿、凤凰城、佛罗里达等等，据地图，分析美国神经外科人才分布及特点。
培养神经外科医师的世界情怀。
（四）
Samii教授，今年八十岁了，精神矍铄，依然活跃在国际学术舞台，致敬的同时并感叹：从事颅底外科，必须有好的身体。
从1980年颅底外科协会组建算起，三十七年过去了，也即Samii教授，在四十三岁时，已闻名于世。相比Samii教授，国内的颅底外科专家，多在五十岁左右时，才迎来事业的高峰期。晚七八年光阴，这值得深思。
由Samii教授，断想一二。
其一，颅底骨质磨除之“epidural”。
实践中，需要颅底骨质磨除时，颅底外科医师会不由自主的想到：能否硬膜外磨除，也即“epidural”操作。
想想眶颧Dollenc入路前床突磨除、翼点入路之蝶骨嵴磨除、颞下Kawase入路之Kawase三角磨除、极外侧入路之枕髁磨除，这些都是硬膜外磨除的常见应用技术。
当然也有subdural的例子，如鞍结节、内听道壁磨除，常为硬膜内到硬膜外方向的操作。
那么，如何更好的做到硬膜外磨除呢？
我想，至少要有两个基本前提：
1 骨窗足够“低”；
2 脑室穿刺放液或者腰大池置管引流的应用。
从这两点思考，渐渐理解为什么有的颅底前辈行额底纵裂入路开那么小的硬膜了。骨窗足够低，磨除了鸡冠，并结合额角穿刺技术，实现显露病变，分块切除并逐步实现全切。
其二，“反其道而行之”的智慧。
kawase教授，通过岩骨kawase三角磨除，实现中后颅窝沟通，进而处理岩斜病变。
Samii教授，通过乙状窦后-经天幕入路、乙状窦后-内听道上入路，也可实现“后颅窝扩展”，实现后颅窝与幕上、中颅窝沟通，进而处理岩斜病变。内镜，是得力助手。
从中颅窝向后颅窝挺进，或者从后颅窝向中颅窝挺进，均可实现“合适病变”的切除。
中、后颅窝之间，不就是岩骨与天幕吗？！
念及伽利略，望远镜观察天体，将远物“放大”，实现可视；伽利略，“反其道而行之”，也在早期研制过显微镜，意在将近物放大，实现“显微”可视。
列文虎克，发展了伽利略的想法，显微镜诞生了。
（五）
浅谈Samii教授倡导的semi-sitting position。
其一，semi-sitting position.
半坐位，可以处理松果体区病变，如应用Krause入路；也可处理桥小脑角区病变，如Samii教授之retrosigmoid；也可处理第四脑室、髓母等病变，如应用suboccipital median approach。
半坐位与以上入路，存在的基本道理：
1 利用自然间隙，小脑上池、四叠体池；
2 利用小脑之山顶、山坡的解剖特点；
3 利用脑脊液之水往低处流；
4 小脑幕位置固定，托举大脑半球有力等。
相对于北美医师之park bench，欧洲医师较常使用sitting or semi-sitting position。
其二，半坐位，在我国如何推广：
1 神经外科医师理性看待静脉空气栓塞（venous air embolism）、心肺严重并发症；
2 半坐位，需要良好的麻醉工作。加强科室间合作，向麻醉医生学习。
3 半坐位，颈部前屈，术前常规查颈部X-ray、颈椎MRI等；
4 整体联动，提高会诊效率；
5 神经外科医师，满怀外科学探索，尝试不同手术体位。
其三，原典、原著。
世界神经大师，越来越以来中国进行学术交流为荣。参会聆听20-30分钟PPT，很难系统化学习这些大师的理念。建议阅读这些大师所著原典、原著。学问在深处，在字里行间。
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