金属过敏可能引起颅骨修补术后钛板外露
[Ref：Sun Y. et.al; Association between metal hypersensitivity and implant failure in patients who underwent titanium cranioplasty. Journal of Neurosurgery，DOI: 10.3171/2018.1.JNS171804，Epub 06 Jul 2018:1-7]
颅骨修补术是神经外科常用术式，其手术目的是为颅骨缺损患者恢复颅腔完整性、保护脑组织、改善外观、减少因颅骨缺损引起的并发症，同时，颅骨修补术也可以加速脑外伤和脑出血患者改善神经系统功能。数字成型钛合金颅骨假体（简称钛板）是目前颅骨修补的常用植入材料。与使用自体骨或聚醚醚酮（PEEK）颅骨假体相比，有着不被吸收、塑形简单、价格适中的优点。
因此，目前国内大部分地区和世界上许多发展中国家仍使用钛板作为颅骨修补的主要材料。然而，钛板外露是颅骨修术后的一个重要并发症之一，常常需要再次手术予以摘除。据统计，钛板外露的发生率在4%到25%之间。感染通常被认为是导致钛板外露的的主要原因，但最近的研究表明，钛板外露也可能是由于宿主对植入物中的金属成分产生的过敏反应引起。金属过敏可能导致植入性手术后局部出现皮肤湿疹、慢性炎症、疼痛，以及一系列其他不良反应，这些在骨科、心血管科、妇产科和牙科的手术中都有过记载。
用于颅骨修补术的钛板，其主要材料为钛合金(95-99%钛)。如果患者对合金内的钛或其他金属成分存在过敏，则这类患者可能不合适接受钛板植入。有学者提出，在植入性手术前对患者进行皮肤斑贴试验可筛选出对金属过敏的患者，并指导植入物材料的选择。然而，目前国内外文献均未报道过颅骨修补患者人群中金属过敏的种类和发生率。
表 1. 患者基本情况表
复旦大学附属华山医院神经外科胡锦教授、孙一睿博士、皮肤科胡跃教授组成的跨学科团队最近在《Journal of Neurosurgery》发表研究，阐述了接受颅骨修补术患者金属过敏症的发生率，并评估金属过敏与术后钛板外露的关系。
该研究前瞻性地调查了自2012年9月至2017年1月期间接受颅骨修补术的成年脑外伤和脑出血患者。所有患者在进行颅骨修补术前均由皮肤科进行为期72小时的皮肤斑贴试验。
测试的过敏原包括钛合金中的常见成分和化合物：0.5%的重铬酸钾(Cr)、5%硝酸镍(Ni)、1%氯化钴(Co)、10%氯化钛(Ti)、2%氯化钯(Pd)、5%硝酸铝(Al)、2%氯化锰(Mn)、2%三氯化铁(Fe)、1%四水合钼酸铵（Mo）、1%氯化镉(Cd)、2%氯化汞(Hg)、2%硝酸银(Ag)、2%硫酸锌(Zn)，凡士林被用作阴性对照。皮肤过敏试验结果采用以下标准：阴性(-)；可疑阳性（局部发红，±)；阳性（局部红斑和水肿，+)；强阳性（局部红斑和水肿性丘疹、未破损的皮肤囊泡样改变，+ +)；超强阳性（局部局部囊泡、红斑,丘疹、并伴有皮肤破损，+ + +)。颅骨修补术一般在去骨瓣术后8周或更迟时间进行。患者可自由选择钛板或其他材料进行颅骨修补，对每一例接收手术的患者随访12个月。
表 2. 颅骨修补术前皮肤斑贴试验，n=207 (n, %)
* 斑贴试验中出现 "+","++", "+++" 均被认为是确认的过敏反应
在这项研究中共有207名患者接受了以钛合金为材料的颅骨修补术，围手术期没有发现任何伤口愈合不良或持续发热情况。所有患者在颅骨修补术后两周内拆线。
在12个月的随访中，在207名接受钛板颅骨修补术的患者中有11人(5.31%)出现了迟发性钛板外露和皮损，平均发生时间为颅骨修补术后8.27±2.53个月。11名患者都接受了钛板取出术，术中细菌学检查有7例确诊为细菌感染，病原菌分别为5例表皮葡萄球菌和2例金黄色葡萄球菌。感染范围包括皮肤，皮下组织，深层软组织，切口部位的脑膜，但未发生深部脑组织和脑室系统感染。
207例患者的皮肤斑贴试验显示有125名 (60.39%)患者没有出现金属过敏症状。只有一个患者对钛化合物存在可疑反应(±)。最常见的金属过敏反应依次是:钴(19.32%)、镉(15.94%)、锌(14.49%)和铬(10.63%)。有少于3%的患者对钼或铝过敏。52例(25.12%)患者出现对多钟金属的过敏。其中镉+锌(10.15%)和镉+铬(7.25%)的多重过敏反应最常见，其次为钴+镉(7.25%)、铬+锌(6.28%)、镉+铬+锌(5.80%)。
表 3. 斑贴试验结果与钛板外露的关系
* 斑贴试验中出现 "+","++", "+++" 均被认为是确认的过敏反应
# P <0.05 被认为有统计学意义.
表4. 常见金属过敏与钛板外露的关系
* 患者可能不仅仅对表中所列金属存在过敏反应（例如患者存在对Co过敏的同时也可能对Cd，Zn，或Cr过敏)
# P <0.05 被认为有统计学意义.
统计分析发现：
斑贴试验阴性(-)结果患者出现钛板外露的风险显著降低(p < 0.001),而出现任何金属过敏(+、+ +、+ + +)即可被视为钛板外露的危险因素(p < 0.001)。如患者出现多种金属过敏，特别是出现四种以上金属过敏时,其发生钛板外露的概率显著增加。在皮肤斑贴试验中，Co过敏较其他金属更为常见，而对Co过敏的患者也有更高的钛板外露风险。其他金属过敏和钛板外露之间未发现统计学意义。其他人口特征，如性别、年龄、颅骨修补时机、骨瓣大小、癫痫发作史等,均未出现与钛板外露有明确的统计学关系。
（-）阴性；
（±）可疑阳性，局部发红；
（+）阳性，局部红斑和水肿；
（++）强阳性，局部红斑和水肿性丘疹、未破损的皮肤囊泡样改变；
（+++）超强阳性，局部局部囊泡、红斑,丘疹、并伴有皮肤破损
根据此项研究结果，作者建议在开展钛板颅骨修补术前常规进行皮肤斑贴测试。金属皮肤斑贴试验目前已有试剂盒提供，使用简便且价格低廉。对存在金属过敏的患者，特别是对4种以上金属过敏的患者，建议选用其他材料进行颅骨修补。该研究已在近期发表在《Journal of Neurosurgery》杂志。