新版美国神经外科医师协会脑转移瘤手术治疗指南精要

美国神经外科医师协会于2019年01月在《NEUROSURGERY》杂志发布了新版美国神经外科医师协会脑转移瘤手术治疗指南精要，推荐对体积较大、瘤周水肿明显、伴神经功能缺损、病理特征不典型的脑转移瘤进行手术治疗。同时，手术还可提供组织病理学诊断。鉴于放射治疗和其他靶向治疗的局限性，手术的作用至关重要。

指南精要如下：

01	新诊断脑转移瘤的外科治疗

问题：

新诊断脑转移瘤患者是否应接受手术、立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery, SRS）或全脑放射治疗（Whole Brain Radiotherapy, WBRT）？

推荐：

一般情况良好且颅外合并症较少的单发脑转移瘤患者，建议将手术+WBRT作为一线治疗，以延长总体生存期、中位生存期和局部病灶控制。（I级推荐）

建议手术联合SRS治疗，可为脑转移瘤患者提供生存益处。（III级推荐）

就延长总体生存期和局部病灶控制而言，推荐包括手术+WBRT+SRS或手术+WBRT的多模态治疗作为WBRT+SRS的替代治疗。（III级推荐）

02	脑转移瘤的手术与放射治疗

问题：

新诊断的脑转移瘤患者手术切除后是否需要接受WBRT、SRS或综合其他治疗模式？

推荐：

在单发脑转移瘤患者中，手术+WBRT优于单纯WBRT。（I级推荐）

手术+SRS优于单纯SRS。（III级推荐）

就总体生存期而言，单纯SRS与手术+WBRT无显著区别。（III级推荐）

03	脑转移瘤复发后的手术治疗

问题：

脑转移瘤患者复发后是否需要接受手术切除？

推荐：

初次手术或立体定向放疗后复发患者中，再次开颅手术与生存改善相关。但是再次开颅术前，需要考虑术前的功能状况、年龄、其他颅外合并症及SRS与再手术的时间间隔。（III级推荐） 

04

手术技术与复发

问题A：

手术技术（完整切除或分块切除）对肿瘤复发有影响吗？

推荐：

切除单发脑转移瘤时，较之分块切除，肿瘤完整切除能降低术后软脑膜病变的发生风险。（III级推荐）

问题B：

手术切除的范围（完全切除或部分切除）对复发有影响吗？

推荐：

分类决策分析（Recursive partitioning analysis）I类患者中，完全切除优于次全切除，能提高总体生存时间、延缓复发。（III级推荐）

结   语

总之，如上阐述了在治疗初期，手术较之单纯放疗的好处，这些结果在KPS>70、年龄较小、分类决策分析分级良好、美国东部肿瘤协作组评分（Eastern Cooperative Oncology Group score）较低、原发肿瘤控制、脑转移瘤直径＜4 cm和肿瘤全切的患者中最为相关。虽然多模态手术方式不亚于WBRT+SRS，但就脑转移瘤数量、肿瘤部位以及手术与辅助放疗之间的最佳时机而言，仍需进一步研究以明确手术在方面的合理运用。手术对复发脑转移瘤的意义值得进一步研究，以明确手术和SRS作为初期治疗方式的区别。应特别注意控制肿瘤的部位、大小和脑转移瘤的数量。对手术技术的分析表明，整块切除及肿瘤全切是较好的手术方式，分块切除与增加的软脑膜病变风险相关。然而，未来的研究除了研究辅助放疗在肿瘤整体和分块切除中的作用外，尚需考虑如何控制肿瘤的体积和扩散。

推荐级别

I级推荐	证据来源于一个或多个设计良好的随机对照临床试验，包括此类研究的概述
II级推荐	证据来源于一个或多个设计良好的临床比较性研究，如非随机队列研究，病例对照研究和其他比较性研究，包括质量欠佳的随机对照研究
III级推荐	证据来源于病例系列研究，与既往对照组比较的对比性研究，病例报道及专家意见，以及有明显瑕疵的随机对照研究

组稿

郑锋 副教授

赣南医学院

第一附属医院

编译

王小峰 医师

审校

郑锋 副教授

赣南医学院

第一附属医院