68家医疗中心TBI治疗方案的差异性调查

TBI患者手术指征在地区内及地区间存在显著的实践差异，说明重要的、可能挽救生命的急诊神经外科干预措施仍旧缺乏高质量的循证医学证据；当地的治疗惯性导致实际操作过程不依据有效的措施实施，由此产生实践差异。CER可能为TBI的临床随机对照研究获得最佳治疗方案提供实用的数据支持。

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【Ref: van Essen TA, et al. Acta Neurochir (Wien). 2018 Dec 19. doi: 10.1007/s00701-018-3761-z. [Epub ahead of print]】

研究背景

颅脑外伤（TBI）患者的临床和影像学表现差异较大，其外科治疗方案常存在争议。颅脑创伤基金会指南（Brain Trauma Foundation guidelines，BTFG）曾经总结手术治疗的适应证，然而这些建议基本是依据小样本回顾性研究所得，缺乏具有高质量的循证医学证据的支持。指南中的急性硬膜外血肿（EDH）、急性硬膜下血肿（ASDH）和脑内血肿（ICH）的手术适应证，大多以血肿体积和中线移位为基础，去骨瓣减压（DC）的适应证更不明确。2014年至2015年开展的欧洲神经创伤疗效调查的脑外伤研究（Collaborative European Neurotrauma Effectiveness Research in Traumatic Brain Injury，CENTER-TBI）协作项目，通过问卷调查欧洲以及以色列的68家医学中心TBI治疗方案，对疗效进行比较研究（comparative effectiveness research，CER），结果由荷兰雷登大学医学中心神经外科的Thomas A. van Essen等撰文发表于2018年12月的《Acta Neurochir (Wien)》在线上。

研究结果

问卷调查主要由神经外科医生（占78%）完成。所有医疗中心均能够每周7天、每天24小时接诊TBI患者；其中47%的医疗中心随时有有资质的神经外科医生待命，53%的医疗中心能够在半小时诊治TBI患者。TBI患者的诊疗决策主要由神经外科医生（96%）做出，其次是骨科医生（3%）及神经重症医生（1%）。当存在危及生命的颅内损伤时， 98.5%的医疗中心由神经外科医生确定治疗方案，1.5%的医疗中心由创伤外科医生作出决策。对于伴随四肢骨折的患者，87%的医疗中心采取首先处理颅脑损伤的原则，暂缓四肢骨折的手术治疗；58家（85%）医疗中心通过颅内血肿厚度和中线移位评估出血的占位效应；四分之一的医疗中心通过真实的血肿体积测量决定是否手术。去骨瓣减压（DC）通常采用额颞顶标准大骨瓣，很少选取双额去骨瓣减压；40%的医学中心对于ASDH有明确的手术指征，并且会参考患者的年龄。对于顽固性颅内高压患者，64家（91%）医学中心考虑行DC，其中32家将DC作为常规处置手段；65家（96%）对于顽固性颅内高压行DC有明确的ICP指征，其中25mmHg者占58%，30mmHg者占18%，20mmHg者占17%。手术干预指征在地区内及地区间均存在大幅度差异。总体来说，调查显示，与美国颅脑创伤基金会指南（BTFG）的契合度较高。ICP探头植入及清除占位病变的处理，分别占31%及43%。

结论

总之，TBI患者手术指征在地区内及地区间存在显著的实践差异，说明重要的、可能挽救生命的急诊神经外科干预措施仍旧缺乏高质量的循证医学证据；当地的治疗惯性导致实际操作过程不依据有效的措施实施，由此产生实践差异。CER可能为TBI的临床随机对照研究获得最佳治疗方案提供实用的数据支持。

组稿

冯军峰 主治医师

上海交通大学医学院

附属仁济医院

编译

马鹏 医师

上海市第一人民医院

昆山分院

审校

杜倬婴 医师

复旦大学附属华山医院

终审

陈衔城 教授

《神外资讯》主编

复旦大学附属华山医院