基底动脉分叉部动脉瘤--如何选择最佳的手术入路
【Ref: Tjahjadi M, et al. Neurosurgery. 2015 Sep 10. [Epub ahead of print]】
基底动脉分叉部动脉瘤（basilar bifurcation aneurysm，BBA）占颅内动脉瘤的5%-8%，在后循环动脉瘤中占50%以上。上世纪50年代后期，Drake首次采用颞下入路夹闭BBA；之后Yasargil经翼点入路，由前外侧处理BBA。接着各种改良入路，如眶颧入路、眶上外侧入路、经海绵窦入路和岩骨入路等相继报道。但是到目前为止，尚无研究对各种入路选择的影响因素进行分析。芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科的Mardjono Tjahjadi等，通过回顾性分析病例资料，根据BBA的临床和影像学特征，对颞下入路、眶上外侧入路和乙状窦前入路的安全性和有效性进行评估，研究结果发表在2015年9月的《Neurosurgery》在线上。
该研究选取2004年至2014年在该中心接受开颅手术夹闭的96例BBA患者资料。对患者年龄、性别、Hunt-Hess分级、Glasgow预后评分（GOS）、术后颅神经损伤和多发动脉瘤等临床信息，以及基底动脉分叉部夹角、大脑后动脉P1段对称性、动脉瘤颈至后床突（posterior cliniod process，PCP）的垂直距离、是否存在胚胎型大脑后动脉、动脉瘤朝向、动脉瘤体的最大直径、动脉瘤壁形态、动脉瘤大小、动脉瘤内血栓形成、动脉瘤夹闭情况、P1段有无狭窄或堵塞、手术致脑挫裂伤和穿通动脉损伤等影像学指标进行统计学分析。
96例患者中，男性32例（33%），女性64例（67%）；平均年龄为55.5岁；47例（49%）以动脉瘤破裂就诊，20例（21%）Hunt-Hess分级为3级以上。62例患者（65%）采用颞下入路，26例（27%）经眶上外侧入路，8例（8%）乙状窦前入路；大部分患者经右侧入路。18例（19%）颅内多发动脉瘤患者在同期手术中予以夹闭。
作者对影响选择手术入路的因素进行分析（表1）。单因素分析发现，性别、多发动脉瘤、基底动脉分叉部夹角和动脉瘤颈至PCP垂直距离是选择手术入路的因素。眶上外侧入路多用于女性、动脉瘤位置在PCP上方6mm和基底动脉分叉部夹角宽176.1度的患者；进一步分析显示，女性患者多发动脉瘤的比例高于男性，16 比2（p=0.03）、BBA的位置在PCP上方1.9mm比 PCP下方1.1mm有显著差异（p=0.007）。采用颞下入路的动脉瘤位置低，平PCP水平；基底动脉分叉部夹角窄，154.7度。而乙状窦前入路的动脉瘤位置最低，PCP下方8mm；基底动脉分叉部夹角最窄，130度。多因素回归分析表明，只有多发动脉瘤以及动脉瘤颈到PCP的垂直距离是选择手术入路的重要因素（p<0.001）（表2）。
表1. 不同手术入路患者的临床和影像学特点。
表2. 多因素回归模型分析手术入路选择的预测因子。
术后患者平均随访时间为3.9个月。单因素回归分析发现，Hunt-Hess分级高、动脉瘤颈至PCP垂直距离长、动脉瘤血栓形成和大动脉瘤均为预后不良的危险因素；眶上外侧入路患者预后优于颞下入路者，乙状窦前入路预后最差（表3）。多因素回归分析表明，Hunt-Hess分级越高和动脉瘤体积越大提示预后不良；Hunt-Hess分级低、动脉瘤体较小以及眶上外侧入路与良好预后相关（表4）。闭塞率方面，颞下入路最高（94%），其次为眶上外侧入路（73%），乙状窦前入路最低（63%）（p=0.05）。术后P1狭窄、穿支动脉损伤和脑挫裂伤在三种入路间均未显著差异。
表3. 不同预后患者的临床和影像学特点。
表4. 多因素回归模型分析患者预后的预测因子。
该研究结果显示，采用眶上外侧入路和颞下入路可以对BBA进行安全夹闭；多发动脉瘤、动脉瘤颈至PCP的垂直距离和基底动脉分叉部夹角是决定手术入路的重要因素；术前的临床分级差和大动脉瘤均可提示术后预后不良。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，德国科隆大学医学院神经外科郑锋博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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