颅路（一）| 张宏伟教授：颞下入路处理骑跨中后颅窝且主体累及脚间窝结构的肿瘤手术体会
张宏伟 主任医师
首都医科大学北京三博脑科医院
从本期开始，神外资讯将每周刊登首都医科大学三博脑科医院脑肿瘤专家、神经外科二病区张宏伟主任撰写的手术月谈心得体会，连刊数期。张宏伟主任多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等的手术切除及三脑室后部肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗有自己独到的见解，对听神经瘤等颅底肿瘤的手术切除经验丰富。张宏伟主任的系列月谈取名“颅路”，并非只是要讲各种手术入路问题，而是把颅脑疾病的手术治疗比作一条充满艰难险阻的道路，或是一座需要不断攀登的高峰，每一步前行，每一个登攀，都需要大家付出辛勤的汗水和不懈的努力。张宏伟主任期望与诸位神经外科同道在更广阔的道路上共同学习、共同进步！
作者简介
张宏伟，主任医师、副教授、硕士研究生导师、医学博士，首都医科大学北京三博脑科医院颅底病区主任、北京三博脑科医院连锁医院昆明三博脑科医院业务院长，中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会委员、中国垂体瘤协作组专家委员会委员，《中国微侵袭神经外科》杂志编委、《中华外科杂志》第十二届编辑委员会通讯编委、《中国脑科疾病与康复》杂志编委、《肿瘤防治研究》杂志审稿专家，中华中青年神经外科医师联合会会员。
1994年，毕业于大连医科大学临床医学专业；2000年，获大连医科大学神经外科专业硕士学位；2004年，获首都医科大学附属天坛医院神经外科学博士学位，并开始在北京三博脑科医院工作至今；2007年，于工作期间获北京大学外科学博士后。
张宏伟教授多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等的手术切除、胶质瘤等中枢神经系统恶性肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗有自己独到的见解，对听神经瘤等颅底肿瘤的手术切除经验丰富，其中大型听神经瘤的面神经解剖保留率已达90%以上。近10余年已完成脑垂体瘤手术1000余例、中枢神经系统胶质瘤手术800余例、颅底脑膜瘤手术400余例、听神经瘤手术300余例和脊索瘤、动脉瘤、颅咽管瘤、脑积水、脑外伤、脊髓肿瘤等神经外科手术580余例，积累了丰富的临床经验, 2014年入选“中国名医百强榜”。
张宏伟教授与我国著名神经外科专家于春江教授共同编著了由人民卫生出版社出版的《鞍区病变影像诊断与治疗策略》一书，深受业界好评；主持国家自然科学基金委、卫生部、北京市科委、北京市教委等课题4项；在Neurosurgery、Neurosurgical Review、Neurological Research、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《中国神经肿瘤杂志》等中外杂志上发表专业学术论文30余篇。专业特长：垂体瘤、拉克氏囊肿等鞍区病变，听神经瘤、脑膜瘤等颅底肿瘤，松果体细胞瘤等三脑室后部肿瘤，胶质瘤、生殖细胞瘤等脑内肿瘤。
颅路（一）：颞下入路处理骑跨中后颅窝且主体累及脚间窝结构的肿瘤手术体会
今天我们所讨论的肿瘤将有一个共同特点：骑跨中后颅窝且脚间窝内结构完全或部分被累及。脚间窝内结构包括：基底动脉分叉部、双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、双侧脉络膜后动脉、双侧动眼神经、受压上抬的中脑和下丘脑及以丘脑穿动脉为主的穿通动脉。
该区域肿瘤或类肿瘤病变根据笔者的体会主要有以下几类：
1. 起源于上斜坡及岩斜裂并明显向脚间窝发展的脑膜瘤（例1）；
2. 三叉神经鞘瘤；
3. 主要起源于上斜坡的脊索瘤（例2）、软骨肉瘤等骨质来源的肿瘤；
4. 较少见的星形细胞瘤（例3）；
5. 胆脂瘤及生长方式较少见的颅咽管瘤、拉克氏囊肿等先天性肿瘤或病变。
此入路的适应证要求之一：后颅窝的肿瘤基底以不超过内听道水平为宜，若是脊索瘤、星形细胞瘤、颅咽管瘤、三叉神经鞘瘤等，该标准可适当放宽。
我们这里所叙述的颞下入路不同于经典的Kawase经硬膜外入路，可看做该入路的改良版，国内于春江教授较早对该入路进行了详细的解剖研究，并在临床上进行了丰富的实践，使其成为目前常用的经典入路之一。
整个手术过程应全程贯穿“微创”理念，并在电生理监测下完成。
1. 体位、切口和骨窗。侧卧位，头自然下垂15-20°，利于颞叶脑组织的自然牵开，但也勿矫枉过正，因为术中为了更好地显露后颅窝肿瘤尚需抬高调整头位。无论是常用的马蹄形切口还是斜行的直切口，只要能达到充分显露和颞叶最小创伤的标准就都是可行的，但以前者最为常用。是不是为了充分暴露脚间窝，切口的前缘就应该足够靠前？答案是不必。其后果是容易带来面神经颞支的损伤，只要将中颅底骨质磨平至颧弓根部即可，当然以外耳道为中心的部位更应该平中颅底，这一步骤使用长的铣刀头和高速磨钻能够较容易完成骨瓣成型。
2. Labbe静脉的处理。由于Labbe静脉大多在骨瓣的后方汇入横窦，所以一般都能得到很好的保护，有时Labbe静脉会有2根，若非主干支影响显露可予离断。有时其在颅底走行的颅底硬膜段，可予松解游离，增加保留的机会。有人会问，若迫不得已，Labbe静脉到底能不能损伤？答案应该是明确的。尽管Labbe静脉离断后有时也不会造成太大的问题，但很多时候还是会引起颞叶的肿胀甚至梗塞性出血而造成不良预后，特别是左侧入路。刚开始尝试此入路者，还应注意沿颞底前后走行的颞底静脉，一般情况下影响显露可予以离断。
3. 颞叶的牵开保护。颞叶的牵开是很能体现微创理念的，牵开程度以脑脊液的充分释放、甘露醇、过度通气等脑回缩技术为前提，在此基础上适度牵开即可。笔者在临床实践中体会，若脚间窝肿瘤位置较高或后颅窝肿瘤实性、偏大，可提前预防性切除颞底长约2.0cm、宽1.0cm左右的少许脑组织，脚间窝内肿瘤通过此“脑窗”即可被切除，从而大大减少术后梗塞性出血的机会(例3)。
4. 脑脊液释放。释放脑脊液的位置为环池的前后方（以脑干为中心），在这两个部位，环池一般形成两个呈三角形的蛛网膜腔隙，较易放液。在个别脑脊液释放困难的前提下，可扩大前述的“脑窗”，直至打通因脑积水扩大的颞角，使脑压下降。此步骤遇到的结构主要是同侧大脑后动脉、小脑上动脉和滑车神经。
5. 小脑幕切开。切开位置为滑车神经海绵窦汇入点的后方至岩嵴位置，后界可见小脑组织，前方达Meckel’s腔，硬脑膜内的静脉窦出血可予以电凝。有时岩静脉出血，可用于春江教授提出的“海绵填塞焊接法”控制。
6. 肿瘤切除顺序和方法。对于脑膜瘤可采用边减容边烧灼基底的办法，然后再分离周边分块切除，其它类型的肿瘤可减容后分块切除。顺序大致可先主体减容，然后脚间窝、后颅窝，最后幕上部分，当然这都不是绝对的，术中几个部位可交替进行。
7. 脚间窝内肿瘤的处理。切除该部位肿瘤时，首先向后床突方向探查，了解动眼神经及动眼神经三角的位置，做到心中有数，同时也可进一步经第三间隙释放脑脊液，肿瘤的顶端是此步骤最难暴露的位置，也是双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、多条细小的丘脑穿动脉和双侧动眼神经起源的位置，也是手术的难点之一。往往由于肿瘤的长期压迫，脑干会有不同程度的水肿加之粘连的影响而使脑干、动眼神经损伤的几率增大，所以该部位牵拉一定要轻柔，尽量直视、能锐性分离尽量锐性分离，而且此处的肿瘤蛛网膜界面掌控尤其重要。有些肿瘤会和上述神经、穿通血管及脑干粘连非常紧，此时若无绝对把握可予小的薄片残留（例3）。
8. 岩骨嵴磨开处理后颅窝肿瘤。岩骨嵴的磨开是为了更好地处理上斜坡的肿瘤基底，同时也能最大限度地减少颞叶牵开的幅度，磨开的部位为三叉神经内侧的岩嵴（岩尖位置），有时还可牵开三叉神经从而更加充分地磨除岩嵴，处理此处基底时要注意双侧进入Dorello’s 孔内的外展神经，以免误伤，面神经一般在此处走行于肿瘤的背侧后方，在电生理监测帮助下及锐性分离方法，一般都能得到很好地保护。
9. 脑干腹侧肿瘤的处理。这是手术的另一大难点，此处主要是肿瘤与脑干、大脑后动脉、小脑上动脉及其分支的粘连，此部位不同于脚间窝的是暴露一般没有问题，但往往分离困难（脑膜瘤），所以有时亦可在此处残留小块薄片肿瘤。这一步骤是决定手术质量的关键，术中出血、血管损伤往往在此，所以操作应仔细、轻柔，可配合术中超声刀进行减容，以免反复牵拉对水肿的脑干造成虹吸损伤，尽量在瘤内操作、瘤外严格沿界面进行。
10. 关颅。术毕瘤腔可置12或14号硅胶引流管一枚，视引流情况3天左右拔除。
病例1
36岁男性。因“头痛、面部麻木2月余”入院，磁共振提示岩斜脑膜瘤，肿瘤下极位于内听道水平，上极几乎完全累及脚间窝结构，行颞枕开颅颞下入路肿瘤切除，术后3天复查磁共振示肿瘤全切除。
29岁女性。因“复视半年余，头痛3月余”入院，磁共振示肿瘤脑外生长，T2像呈高亮信号，强化后不均匀强化，肿瘤上极累及脚间窝，中脑受压上抬，术后第二天复查磁共振示肿瘤镜下近全切除。
25岁女性，因“头痛2月余”入院，磁共振示肿瘤骑跨中后颅窝，主体位于脚间窝内，术前考虑颅咽管瘤可能性大，术中见肿瘤灰红色，间杂灰黄色组织，有囊性变，实性部分血供中等，处理脚间窝处肿瘤时因与动眼神经起始处、丘脑穿通动脉粘连明显，故予小块残留（术后第三天矢状位磁共振），肿瘤近全切除，术后轴位及冠位磁共振可见文中所示的“脑窗”。
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