一项预测aSAH后感染和预后的新指标

【Ref:Azurmendi L,et al.J Neurosurg.2015 Sep 25:1-13.[Epub ahead of print]】

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的死亡率和致残率极高，远期预后决定于早期诊断和处理。一旦确诊，应尽早介入栓塞或开颅夹闭等治疗，防止动脉瘤二次破裂出血。年龄、入院时的临床和影像学评估如Fisher评分、WFNS评分与aSAH患者的预后密切相关。近几年，越来越多的研究关注脑脊液（CSF）和血清生化标志物与预后的相关性。新蝶呤（neopterin）是人单核-巨噬细胞在干扰素gamma刺激下产生的GTP代谢产物，可作为反映多种感染性病变的生化指标。1990年发现，新喋呤在aSAH患者的CSF和血浆中的浓度高于正常对照组，但未能确定与aSAH患者预后的相关性。瑞士日内瓦大学人类蛋白质研究中心的Azurmendi L等开展新蝶呤预测aSAH患者感染和预后的研究。结果发表在2015年9月的《J Neurosurg》在线上。

研究纳入从2004年6月至2008年8月就诊于法国Pitié-Salpêtrière医院的61例aSAH患者。采用WFNS量表评估患者入院时的神经系统功能，12个月后电话随访患者的预后，并依据GOS量表将患者分为预后良好组（GOS=4-5）和预后不佳组（GOS=1-3）。入院后的前10天每天监测患者血浆中的新蝶呤和S100钙结合蛋白β（S100 calcium binding protein–β，S100β），S100β与aSAH患者预后不良相关。密切观察患者的感染状况，一旦临床怀疑感染可能，即留取标本送培养和尽早给予抗生素干预。

61例患者中，64%为女性，平均年龄为52.8±11.8岁；61%患者入院时无运动障碍（WFNS1-2级），75%接受栓塞治疗，38%血管造影显示血管痉挛，69%并发感染（表1）。预后不佳组患者的血浆新蝶呤和S100β水平显著高于预后良好组； S100β从入院后即显示存在差异，新蝶呤从入院后第3天才显著升高（图1）。单因素分析显示性别、感染状况、WFNS分级、新蝶呤和S100β的水平与12月后的预后显著相关；但多因素分析发现，仅新蝶呤水平和WFNS分级具有预测价值（表2）。

表1. 61例患者的临床基本信息。

图1. 预后不佳组与预后良好组在入院当日至第10天新蝶呤水平（左图）和S100β水平（右图）的动态变化情况。

表2. 单因素和多因素分析影响aSAH患者12月时预后的因素。

绘制ROC曲线对新蝶呤的预测能力进行定量分析，第5天的新蝶呤预测价值最高，AUC为84.2%（95% CI 71.9%-94.1%），临界浓度为12.7nmol/L，特异度为74.4%，敏感度为86.4%。结合WFNS分级和新蝶呤血浆水平可进一步提高总体预测能力（图2）。

图2. 血浆新蝶呤水平预测患者预后的ROC曲线。

依据是否并发感染将患者分为两组，感染组患者中，新蝶呤从第3天起即显著高于未感染组（图3）。ROC曲线分析，新蝶呤在第3天时的预测价值最高，AUC为76.7%；在大部分患者中，该时间点比临床应用抗生素提前了2天（图4）。单因素和多因素分析均提示高浓度新蝶呤、入院时WFNS分级差、放置EVD是aSAH患者并发感染的危险因素（表3）。

图3. 感染组和非感染组在入院当日至第10天新蝶呤水平的动态变化情况。

图4. ROC曲线显示，血浆新蝶呤水平预测患者感染状况。

表3. 单因素和多因素分析影响aSAH患者感染的临床指标。

该研究表明，血浆新蝶呤水平可以有效地预测aSAH患者的长期预后，而且比临床症状出现感染症状提前2天判断得已发生感染。因此，该生物标志物对确定aSAH患者早期是否使用抗生素具有指导价值。

（浙江大学附属第二医院泽铭编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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