去骨瓣减压术对急性缺血性脑卒中早期脑灌注的影响
【Ref: Slotty PJ,et al. J Neurosurg. 2015 Jul;123(1):59-64. doi:10.3171/2014.12.JNS141250. Epub 2015 Jan 30.】
目前认为，急性缺血性脑卒中做早期去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）能显著提高患者的存活率，改善神经功能状况。德国海涅大学神经外科的Slotty PJ等进行一项临床试验，采用脑灌注CT（perfusion CT，PCT）对缺血性脑卒中患者早期DC术后脑灌注情况进行研究，来揭示其机理，结果发表在2015年7月的《J Neurosurg》上。
研究对象纳入标准：年龄大于18岁患者，急性单侧大脑中动脉分布区梗死，接受DC手术，术前6小时内行PCT检查和术后12小时内行PCT检查，并充分知情同意。排除标准：出血性梗死、多部位梗死、入院时已发病12小时以上、怀孕、凝血功能障碍和发生手术并发症的患者。
该医疗中心于2011年11月至2013年1月急性缺血性脑卒中并接受DC手术治疗的患者29例，排除10例影像学资料不完整和3例出血患者，最终纳入研究16例患者。平均年龄为50.2岁，左右两侧大脑中动脉梗死各8例。术前依据CT计算梗死体积平均213.2cm3，发病至手术的时间平均33.7小时，GCS评分中位值为9分，术后至PCT扫描中位时间为8.3小时。
对比术前和术后PCT检查结果发现，缺血半暗带中，血流通过时间平均减少2.41秒（p=0.454），达峰时间减少7.86秒（p=0.274）；大脑血流量增加15.02单位（p=0.014），大脑血容量增加3.86单位（p=0.030）；在同侧半球梗死外脑组织中，血流通过时间平均减少 5.95秒（p=0.067），达峰时间减少8.19秒（p=0.068）；大脑血流量增加9.62单位（p=0.037），大脑血容量增加0.81单位（p=0.653）。在对侧半球脑组织中，血流通过平均时间和达峰时间均有减少，大脑血容量轻度增加，但均无显著性差异；大脑血流量增加20.96单位（p=0.006）（表1、2、3）。经20.8个月随访，患者改良Rankin评分平均4分，Barthel指数为27，2例患者死于继发性冠脉缺血。
表1. 缺血半暗带术前与术后脑灌注情况对比。
表2. 同侧脑梗死组织术前与术后脑灌注情况对比。
表3. 对侧脑组织术前与术后脑灌注情况对比。
脑灌注CT研究表明，急性大面积缺血性脑卒中后，受损脑组织的血流动力学自我调节功能紊乱导致局部脑组织灌注异常改变。DC手术后，局部脑灌注压增高以及自我调节功能部分恢复，从而改善脑组织灌注。这种现象不仅发生在缺血半暗带，还发生在同侧半球梗死区域外的脑组织及对侧大脑半球，可能有利于患者临床症状的改善。PCT的预测价值需要进一步通过扩大样本量的研究来验证。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，德国科隆大学医学院神经外科郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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