颅路(二)| 张宏伟教授：经额下入路切除巨大侵袭性垂体腺瘤手术体会
张宏伟 主任医师
首都医科大学北京三博脑科医院
神外资讯近期连续刊登首都医科大学三博脑科医院脑肿瘤专家、神经外科二病区张宏伟主任撰写的手术月谈心得体会，共12期。张宏伟主任多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等的手术切除及三脑室后部肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗有自己独到的见解，对听神经瘤等颅底肿瘤的手术切除经验丰富。张宏伟主任的系列月谈取名“颅路”，并非只是要讲各种手术入路问题，而是把颅脑疾病的手术治疗比作一条充满艰难险阻的道路，或是一座需要不断攀登的高峰，每一步前行，每一个登攀，都需要大家付出辛勤的汗水和不懈的努力。张宏伟主任期望与诸位神经外科同道在更广阔的道路上共同学习、共同进步！
颅路（二）：经额下入路切除巨大侵袭性垂体腺瘤手术体会
35岁男性，因“外院垂体瘤经蝶术后10年，性功能障碍1年，视力下降半年余”就诊。入院后行冠切右额开颅经额下入路肿瘤切除。术后第三天复查磁共振可见下斜坡小块肿瘤残留，可予动态观察，必要时伽玛刀治疗。
37岁男性，因“视力下降1年余”就诊，行冠切右额开颅额下入路肿瘤切除。术后三天复查磁共振示肿瘤切除满意，手术前和手术后的冠位核磁可看到残存的垂体（←）。
对于像病例1中的巨大无功能侵袭性垂体腺瘤在临床中还是会时常遇到，其风险大、死亡率高已成了大家的共识。但随着显微神经外科技术的改进和对疾病规律认识的深入，对这类疾病的治疗效果已有很大的改善。
假设我们在门诊遇到这样一位患者，该怎么办？这位患者已经在国内多家医院就诊，均被告知“可以手术，但手术风险极大，请家属慎重考虑”，有些甚至直接告知“放弃治疗”，当然这里面肯定有目前医疗环境不好、医者为了寻求自保不得已而为之的因素，但从患者的角度看他也有继续生存下去的权利，我们能否在术前给他这一希望，甚至是绝望中的希望？
对于这类垂体腺瘤，个人感觉有两个问题需要把握：
1. 要充分意识到它与一般垂体瘤的明显不同，其手术风险明显增大、死亡率高；
2. 制定什么样的治疗策略、手术方案才能最大限度地保证患者的生活质量，这里需要对手术的能力、配套的条件有充分的评估。
本着微创的理念，下面就手术过程中需要注意的几个问题，按照其重要程度逐一加以讨论：
下丘脑的保护。这是影响手术质量最为重要的一个环节，由于肿瘤巨大、缓慢生长，下丘脑的位置都已经发生了转移，甚至功能都已发生了代偿。可以通过下面两点加以保护：
①术中通过瘤内减压后会依稀辨认出原本不是很清晰的垂体柄，其一般都是位于肿瘤的后方偏于一侧或正中，然后通过垂体柄的近端大致判断出下丘脑的位置，这个区域应该重点加以保护；
② 细小的穿通动脉的保护，特别是下丘脑附近的细小血管，包括静脉都应该在高倍显微镜下加以保护。静脉的损伤术后也会造成下丘脑继发的肿胀、损伤，可能会在术后三天左右水肿的高峰期引起意识障碍。
残存视力的保护。
① 这种类型的垂体瘤视神经受压往往非常严重，颜色苍白，被肿瘤挤压移位明显，和白色的瘤壁（受压的鞍膈）很难鉴别。个别情况下连视神经管处的视神经都很难被发现。这时不要看到肿瘤就想切，可以先切除突入额叶内的肿瘤，然后牵开、确认中线位置后，切开鞍膈进行瘤内减压。减压后一般都能辨认出变性的视神经；
② 巨大垂体瘤的视交叉往往被肿瘤包裹，同时受肿瘤和大脑前动脉A1段的双重挤压，损伤更重。这时需要通过辨认出的视神经进行追踪，轻柔、仔细分离，有时粘连紧可在其表面残留一层薄壁。
动眼神经的保护。这种巨大侵袭性垂体腺瘤动眼神经的损伤机会要远高于蝶骨嵴脑膜瘤（前床突及中1/3脑膜瘤），因为脑膜瘤是将动眼神经挤向幕下的方向，先见到肿瘤后见到神经。而垂体瘤是将动眼神经自内侧向外上方挤压，先看到的是神经，而且动眼神经往往变细、变薄，又进一步增加了损伤的机会。
保护的方法：由于颅底动眼神经三角和颈内动脉出海绵窦的位置基本是恒定的，即使是被肿瘤推挤移位也相对较容易寻找，然后在其外侧仔细辨认寻找变性的动眼神经。
穿动脉及残存垂体的保护。这也是影响手术质量很重要的一个因素，特别是丘脑穿动脉及豆纹动脉的保护。这些细小的穿动脉往往被肿瘤包裹、拉长变细，在切除肿瘤时也较容易被损伤。所以在切除至肿瘤的后极和大脑中动脉的起始部时应尤为注意，吸引器的幅度不宜过大。
像病例1这么大的垂体瘤，术前、术中已经很难辨认出残存垂体了。但像病例2这种相对较小的侵袭性垂体瘤就可以通过强化的冠位、矢位核磁判断出残存垂体的位置。术中就可以有的放矢地加以保护，残存垂体大多位于肿瘤的后方偏于一侧，个别也有位于肿瘤前方的（背侧）。
颅底重建问题。为了使二期手术变为一期手术，我们往往需要扩大磨开鞍结节，甚至有时为了进一步切除向斜坡发展的肿瘤，还需要磨除部分已受肿瘤侵蚀的斜坡骨质，这就需要术后颅底重建。现在颅底重建已经不是个大问题了，不同的术者会有不同的经验，笔者的体会是：
①能应用自体筋膜的尽可能应用自体筋膜，如骨膜翻转及游离；
②能缝合的尽可能缝合；
③应用生物蛋白胶时一定要有支撑物（肌肉、明胶海绵等）。
最后谈一下入路过程中的问题。
① 骨窗要求平前颅底、达中线，特别是靠近中线的方向亦应尽可能地接近前颅底。这样会使操作的空间明显扩大，这一点往往被很多医生忽略，然后再磨除内板达到“门镜”效应；
②额底内侧的脑组织可预先切除约1厘米左右的厚度，然后再沿着“肿瘤通道”切除、暴露，可这样以很好地保护额叶、显露肿瘤，以免术后发生牵拉损伤或梗塞性损伤、出血。
总结与展望:
①通过术后核磁来看，中下斜坡部位还有小块的肿瘤残留。当然这块残留肿瘤术后可以通过伽马刀控制，那我们在术中能不能将这块肿瘤直接切掉呢？答案是完全有可能的。比如应用术中磁共振加以判断肿瘤的切除程度，术中导航指引斜坡磨除的范围，术中超声协助判断基底动脉的位置，必要时还可以辅助神经内镜。所以对于这类肿瘤我们可以多种技术手段综合运用已达到最大的手术效果；
②这种巨大侵袭性垂体腺瘤术后的管理尤为重要，需要一个高水平的神经外科医疗、护理和内分泌组成的团队才能管理好。
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