严重的脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血：早期手术还是延期手术？
【Ref:Zhao B,et al.Neurosurgery.2015 Sep 29.[Epub ahead of print]】
严重的脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是指经急诊抢救后WFNS分级仍在IV-V级的aSAH患者，其致死率和致残率极高。以往采取保守治疗，仅对临床症状有所改善的患者考虑手术干预，因此很多患者死于动脉瘤再破裂出血或血管痉挛。近几十年来，对症状较轻的aSAH的患者推荐早期（即aSAH后72小时以内）手术，可使患者获得较好的预后。但是如何把握严重aSAH患者的手术时机仍无定论，北京天坛医院神经外科的ZhaoB等开展回顾性研究，对早期手术（aSAH后72小时以内）与延期手术（72小时以后）的患者疗效进行对比。结果发表在2015年9月的《Neurosurgery》在线上。
研究从两个大型数据库中回顾性选取严重的aSHA患者，纳入标准包括，18-75岁，WFNS分级IV至V级以及急诊抢救后未见改善。排除标准是：急诊抢救时患者死亡或者家属放弃治疗，WFNS分级由I-III级进展至IV-V级，发病21天后接受手术治疗和随访时间少于6月。统计分析患者年龄、性别、吸烟史、既往病史、急诊抢救后的GCS和WFNS分级、是否脑疝、Fisher分级、是否脑内血肿或脑室内出血、动脉瘤位置、动脉瘤大小和数量、术后再出血以及手术时间、手术记录、术后并发症、出院时状况等资料。术后并发症包括：动脉瘤再出血、症状性血管痉挛、发生脑梗死、脑积水、脑膜炎和肺炎等。平均随访时间为12.5个月，按照mRS评分将患者预后分为极好（0-1分）、非常好（0-2分）、好（0-3分）和不好（4-6分）四组。
共纳入118例严重aSAH患者，其中80例施行早期手术，患者平均年龄为54.9±11.5岁，动脉瘤大小平均为6.0±4.0mm。单因素分析结果指出，早期手术患者的特点是多为急诊抢救后WFNS仍为V级（p〈0.01）、Fisher分级低（p=0.04）、出现过脑疝（p〈0.001）、伴有脑内血肿（p〈0.01）和无脑室出血（p=0.03）者。早期手术的患者多作去骨板减压术（p〈0.01），而延期手术的患者术前多给予镇静治疗（p=0.02）。多因素分析显示，脑疝和Fisher分级低为选择早期手术的独立因素，去骨瓣减压术在早期手术中实施较多（表1）。
表1. 早期与延期手术患者之间单因素和多因素分析的差异。
73例（91%）早期手术患者和32例（84%）延期手术患者术后出现严重并发症，但严重并发症发生率未见显著性差异。对比出院时和最后1次随访时患者的恢复情况，发现预后极好组患者40例（34%），预后好组58例（49%）。早期与延期手术后患者的预后相似，调整WFNS分级、Fisher分级、有否脑疝、脑内血肿或脑室内出血、镇静治疗和去骨板减压等因素的影响后，早期手术患者的预后略优于延期手术患者（OR2.5，95%CI0.9-7。2，p=0.09）。对影响预后的因素进行单因素分析，可见年轻（p=0.03）、急诊抢救后GCS评分高（p=0.01）、WFNS分级IV级（p〈0.001）、Fisher分级低（p=0.02）、未发生脑疝（p=0.02）、无脑室内出血（p=0.04）和大脑中动脉动脉瘤（p=0.03）与极好预后相关。多因素分析提示，年轻（p=0.01）、急诊抢救后WFNS分级IV级（p〈0.01）、大脑中动脉动脉瘤（p=0.02）为极好预后的独立预测因子（表2、3）。
表2. 早期手术与延期手术患者预后的影响因素分析。
表3. 多因素分析极好预后的预测因子的结果。
作者认为，发生脑疝和Fisher分级低的患者应该在早期接受手术治疗，早期手术可使这类患者获得更好的预后；年轻、急诊抢救后WFNS分级IV级以及大脑中动脉动脉瘤患者出现极好预后的可能性更大。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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