Rhoton谈翼点入路保护面神经的技巧
【Ref:Poblete T,et al.J Neurosurg.2015 Jun;122(6):1274-82.doi:10.3171/2014.10.JNS142061.Epub 2015 Apr 3.】
翼点入路最早由Yasargil教授所创立，目前是神经外科应用最广的手术入路之一。由于该入路涉及到多个层次的解剖结构，其中有面神经颞支穿行，分离不当损伤神经可能造成术后额肌、眼轮匝肌和皱眉肌瘫痪和萎缩。在1984年Yasargil教授报道筋膜间入路前，额颞分层开颅术后约有30%患者出现额肌瘫痪。提出筋膜间入路后术后额肌瘫痪和萎缩的发生率减少，但仍有发生。现在常用的分离方法是“筋膜间（interfascial）”和“筋膜下（subfascial）”分离，但还是有人认为对保护面神经仍存在疑问。美国佛罗里达大学神经外科的Rhoton教授等针对这一问题进行解剖学研究，结果发表在2015年6月的《J Neurosurg》上。
研究者在5具尸头标本上完成10条面神经的全长解剖，发现额肌位于帽状腱膜层内，支配额肌的面神经颞支于颞上线外侧，走行在颞肌筋膜和帽状腱膜之间的疏松结缔组织内；后于颞上线内侧走行在帽状腱膜和额骨骨膜之间；再沿额肌前外侧下行并向肌肉深面发出分支，于眶上缘2cm左右进入额肌。针对面神经颞支在翼点入路各层次之间的走行特点，Rhoton等首次提出，在以往颞肌的部分筋膜间或筋膜下分离的基础上，应当注重颞上线及其内侧的分离技巧，才能保护面神经支配额肌的远端部分，以保留面神经功能。他们将这样的分离方法命名为“筋膜间-骨膜下（interfascial-subpericranial）”和“筋膜下-骨膜下(subfascial-subpericranial)”入路（图1、2）。
上述分离方法：
1. 在角突上方4cm范围内，可避免打开颞部帽状腱膜和颞肌筋膜之间的疏松结缔组织；
2. 可避免打开额部帽状腱膜和骨膜之间的疏松结缔组织。
操作点是：
1. 在关键区颞上线处，与颅骨表面平行地切开颞肌筋膜附着点，使额部的骨膜和颞部的颞肌筋膜（包括浅层或全层）形成一个整体，随皮瓣翻向前方；
2. 尽量保持额肌的完整性，额部帽状腱膜的切口应当高于眶上缘6cm，否则可能切断肌肉，并失去神经支配。
在翼点入路中遇到的脂肪垫，特别是颞肌筋膜浅层和深层之间的筋膜间的脂肪垫（interfascial fat pad）中，走行的大多为三叉神经第2支的细小感觉分支，没有面神经的运动分支。
最后作者指出，遵循上述的分离方式能够保证支配额肌的面神经得到保留，有助于降低术后额肌、眼轮匝肌和皱眉肌功能障碍的发生率。
图1. 右侧筋膜间-骨膜下皮瓣形成术示意图。
A. 头皮切口自颧弓垂直向上，然后沿发际线弧形向前，止于中线。颞侧上部先在帽状腱膜和颞肌筋膜之间进行分离，在角突向上约4cm处，沿筋膜间脂肪垫上端切开颞肌筋膜浅层（虚线所示），行筋膜间分离。
B. 脂肪垫切口以下的帽状腱膜和颞肌筋膜浅层不分离，呈一整体翻向前方。分离颞上线内侧的额骨骨膜，使骨膜、颞肌筋膜浅层保持连续性，以保护走行在外表面的神经。
C. 切开额骨骨膜和颞肌筋膜在颞上线的附着点，同时保持其延续性。绿色箭头是切开脂肪垫的切口，红色箭头是沿额骨骨膜的切口。
D. 切开颞上线内外两侧的附着点时，避免垂直切入，以防止损伤神经，应当与颅骨平行地切开额骨骨膜和颞肌筋膜在颞上线的附着点。
E. 筋膜间-骨膜下皮瓣分离结束，向前翻起。
F. 在颞上线留下一段肌桥，将剩余颞肌沿骨膜向后下方剥离并牵开。（Fasc.=筋膜；Musc.＝肌肉）
A. 作翻向前方的筋膜下-骨膜下皮瓣，在颞上线外侧沿颞肌筋膜深层进行分离，向内侧延续至额骨骨膜。
B. 虚线处显示筋膜间脂肪垫的上界，小图为在颞上线平行切开各层附着点的示意图。红色为颞肌筋膜浅层，绿色为颞肌筋膜深层，紫色为脂肪垫，深蓝色为额骨骨膜。
C. 打开颞肌筋膜深层，显露筋膜间脂肪垫的上界，在此入路中，脂肪垫无需暴露。
D. 在颞上线留下一段肌桥，将剩余颞肌沿骨膜向后下方剥离并牵开。
（长征医院徐涛博士编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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