颅路(三)| 张宏伟教授：侧脑室额角造瘘经脉络裂及室间孔入路三脑室后部肿瘤切除并第三脑室底造瘘术手术体会
张宏伟 主任医师
首都医科大学北京三博脑科医院
神外资讯近期连续刊登首都医科大学三博脑科医院脑肿瘤专家、神经外科二病区张宏伟主任撰写的手术月谈心得体会，共12期。张宏伟主任多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等的手术切除及三脑室后部肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗有自己独到的见解，对听神经瘤等颅底肿瘤的手术切除经验丰富。张宏伟主任的系列月谈取名“颅路”，并非只是要讲各种手术入路问题，而是把颅脑疾病的手术治疗比作一条充满艰难险阻的道路，或是一座需要不断攀登的高峰，每一步前行，每一个登攀，都需要大家付出辛勤的汗水和不懈的努力。张宏伟主任期望与诸位神经外科同道在更广阔的道路上共同学习、共同进步！
颅路（三）：侧脑室额角造瘘经脉络裂及室间孔入路三脑室后部肿瘤切除并第三脑室底造瘘术手术体会
关于三脑室后部肿瘤可以谈论的话题很多，在切入正文之前，我们先做一简要的概述：
1. 特点：位置深在周围毗邻重要神经结构，常合并梗阻性脑积水，所以目前治疗上还不是很统一，有先分流、后放疗的方案；有直接切除肿瘤的方案；有三脑室底造瘘后取活检，根据病理结果决定是否二期开颅手术的方案；还有三脑室底造瘘和术中活检、肿瘤切除同时进行的方案。
2. 最常见的肿瘤类别：生殖细胞类肿瘤、松果体细胞来源的肿瘤、星形细胞瘤，其中生殖细胞瘤是颅内唯一可以通过放化疗手段治愈的恶性肿瘤，绒毛膜上皮癌及卵黄囊瘤对化疗亦较为敏感。
3. 肿瘤标志物：肿瘤标志物化验应是三脑室后部肿瘤的常规检查项目，对临床治疗方案的制定具有重要的指导价值，若β-hCG异常升高提示肿瘤为绒癌或绒癌为主体、若AFP异常升高提示卵黄囊瘤为主体，若这两种情况同时伴有肿瘤较大可尝试“夹心疗法”，即首选化疗，待肿瘤缩小到一定程度后手术，术后再辅以化疗。
4. 关于手术入路：
①三脑室后部肿瘤的手术入路有：经枕小脑幕上入路（Poppen入路）、经幕下小脑上入路（Krause入路）、经顶枕胼胝体入路（Dandy入路）、经侧脑室三角区入路、经侧脑室额角室间孔入路（Eropob入路）、经侧脑室额角脉络裂入路、经胼胝体穹隆间入路，前四个入路可视为后入路，后三个入路可视为前入路。
②关于到底哪个入路是最佳入路？每一个入路都有每一个入路的特点，谈不到最佳入路。针对每一位患者只能有“最适合入路”，而且这个“最适合入路”也不是一成不变的，因为它涉及到三个要素：每位术者对自己所采用入路掌握的熟练程度、患者病变的具体特征（如具体部位、大小、软硬度、是否合并脑积水等）和患者的社会需求（如患者期望达到的治疗目标）。
本文所介绍的入路是作者在临床实践中，与经胼胝体穹窿间入路长期比较后将脉络裂入路和经室间孔三脑室底造瘘术的结合，下面将这个入路的一些体会与大家共同分享，不当之处还请各位同道指正。
手术设备和器械的要求
这个入路可能是最能体现显微神经外科技术的入路之一，对经典的手术器械、设备要求很高。有时在外地会诊经常会有这样的体验：医院的设备很全、很先进，如超声吸引器、激光刀、电生理监测设备、导航设备、高级显微镜等一应俱全，但做一个鞍结节脑膜瘤都比较困难，主要就是基础显微外科器械欠缺：
①吸引器。要求不同型号的吸引器应都具备4mm、3mm、2.5mm不同口径，而且吸引器的头端必须达到“无创或微创”。头端有切割作用的吸引器一定要避免，再者应对吸引器的不同长度要有要求，处理到三脑室后部时至少应在22cm以上；术中不应该一个吸引器从头用到尾；吸引器头端的粗细、吸引器的长短、侧孔位置、头端内缘的圆钝与否、吸力的大小及术者对吸引器的把控等，这些都与术者的经验体会有直接关系。
②双极电凝：同样要求要有长度为22厘米或更长的电凝镊，而且镊的弹性应恰到好处，弹性过大一是不顺手，再者由于是放大的高倍视野、造瘘口较小，容易对周围造成损伤。
③头架附加设备，这一点也非常重要，至少要有两个5mm窄的深部牵开脑板。
④显微剪刀，长度要足够，尖端要足够锐利。
手术体位、切口、侧脑室造瘘的要求
①平卧位，头抬高30度，头架固定，降低床的高度，术中根据手术操作的部位不同可再抬高或降低头位。
②切口：内侧达中线、后界约过冠状缝0.5cm-1.0cm,约6.0cmX6.0cm大小的马蹄形切口即可。
③脑室造瘘口位置大约冠状缝前1.0cm-1.5cm，旁开1.0cm-1.5cm，造瘘口以靠近中线为宜，直径约1.0cm-1.5cm。实际操作中，可先沿脑穿针窦道造瘘，打通脑室后再向不同的方向扩大造瘘口。体会：显微镜的标准直视下，脑室造瘘口的上缘以看到室间孔的下缘为合适。
脉络裂的分离
脉络裂是侧脑室通往三脑室的潜在解剖间隙，两个路径可分开脉络裂，一是丘脑侧分离，一是穹窿侧分离。由于脉络丛内脉络膜上静脉与丘纹静脉和透明隔静脉的成角关系，在钝角端的穹窿侧分离会更为安全。脉络膜分薄薄两层：外侧、内侧各一层，两层中间为大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。若三脑室内的肿瘤较大，可以将脉络膜撑的很开，简单的钝性分离即可将双侧大脑内静脉分开；若三脑室内的肿瘤不大，则需沿穹窿边缘锐性剪开外层脉络膜，然后再沿大脑内静脉之间分离。一般双侧大脑内静脉粘连都不是很紧，较易分开，有时在二者之间（正常解剖状态下）双侧的脉络膜后内侧动脉会交叉缠绕在一起，这时可从前至后仔细找到二者的间隙，打开脉络膜的内层后即可扩大显露进入三脑室。
问题：由于肿瘤的影响有时双侧大脑内静脉会移位，这时是否可以沿其外侧打开脉络膜？尽量不这样操作，因为外侧会有多支引流静脉汇入大脑内静脉，影响显露。
肿瘤切除
此入路切除三脑室后部肿瘤，主要是手术原则的把握，一般根据术前影像、术中肿瘤粘连程度、边界清楚与否及术中冰冻结果决定肿瘤的切除程度。冰冻结果提示生殖细胞瘤，肿瘤活检即可；畸胎瘤、松果体细胞瘤、化疗后的混合生殖或绒癌应力争镜下全切除；星形细胞瘤应力争近全切除或大部切除。有些星形细胞瘤术中肿瘤边界也较清晰，大多数边界不清、粘连紧，但可通过肿瘤的颜色与正常丘脑、中脑组织加以辨别，粘连很紧者勿强行切除。术中一般肿瘤的前下方为中脑背侧、导水管上口、上下丘，双侧为丘脑，后界为大脑大静脉丛、松果体及蛛网膜。
经室间孔三脑室底造瘘
肿瘤切除完成后，可以通过从后至前调整显微镜角度、抬高头位并向前牵拉脑组织通过扩大的室间孔进行三脑室底造瘘。显微镜下造瘘快速、简单，因为一般三脑室底菲薄，通过吸引器的吸力即可完成造瘘，造瘘口一般0.8cm左右，造瘘结束后都会看到其下方的大脑后动脉，如果观察到漏口下方liliequist膜封闭了脑脊液循环通路，应该继续将其打通，以免影响造瘘效果。有些情况下三脑室底（乳头体前方）较小且厚，这时应正对鞍背方向进行造瘘，有时还会遇到三脑室底腹侧蛛网膜增厚的情形，这时必要时可应用剪刀，但一定要小心慎重！
可能的并发症和注意事项
本组病例术中曾遇到由于脑组织的塌陷导致脑表面与硬膜之间的桥静脉出血，手术结束后探查发现额叶表面广泛的硬膜下血肿，予以清除止血即可。另与穹窿间入路比较，其远期记忆力下降的发生率亦显著降低（文章待发表）。
总结
三脑室后部肿瘤无论采取哪个入路进行手术，由于肿瘤对导水管周围结构的浸润、压迫及手术创伤的影响，即使术中明确地打通了脑脊液循环通路，术后远期仍有较高的脑积水发生率，更别论有些大部切除或活检的肿瘤。所以建议肿瘤切除后应常规行三脑室底造瘘术以彻底解决脑积水问题，为后续的治疗打下良好的基础，那么造瘘和肿瘤切除同时进行无疑是前入路的巨大优势。
经胼胝体-穹隆间入路可同时达到上述要求，但其需要切开胼胝体、分离并牵拉穹窿。理论上其术后远期记忆力下降的发生率会增高，我们的病例回顾性分析也证实了这一点。而经额角脉络裂入路可避免切开胼胝体、分离穹窿，但不能通过该入路完成三脑室底造瘘。所以笔者在实践中将经室间孔三脑室底造瘘与该入路结合，弥补了经脉络裂入路的不足、发扬了其固有的优势，是前入路中处理三脑室后部肿瘤较为理想的入路之一。
病例1. 70岁男性，头痛半年余，意识障碍3天入院。入院后急诊行脑室外引流，引流后意识恢复，三天后行额角造瘘经脉络裂入路肿瘤切除并第三脑室底造瘘术，术后恢复顺利。病理：松果体细胞瘤。
病例2. 18岁男性，入院前4月因意识障碍外院就诊，发现三室后肿瘤及脑积水，当地行V-P分流后意识恢复正常。常规肿瘤标记物阴性，入院后行额角造瘘经脉络裂入路肿瘤切除并第三脑室底造瘘术，术中肿瘤与四叠体边界不清，行肿瘤大部切除，术后恢复顺利。病理：星形胶质细胞瘤，WHOⅡ级。
病例3. 16岁男性，“头痛头晕6个月加重一周”入院。入院后第三天突发头痛、昏迷，急诊行CT检查示“肿瘤卒中”，遂急诊行经额角脉络裂及室间孔入路三脑室后肿瘤切除，同时行三脑室底造瘘术，术后第三天复查核磁肿瘤全切除，脑室形态基本正常，术后病理：松果体细胞瘤。
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