前颅窝底骨折的分类和修补
【Ref:Archer JB,et al.J Neurosurg.2015 Oct 16:1-10. [Epub ahead of print]】
前颅窝底和副鼻窦结构复杂。外力作用于额窦、筛窦和蝶窦，导致复杂的粉碎性骨折。颅底重建技术对于预防前颅底骨折后脑组织膨出和脑脊液漏至关重要，最常用的修补材料为颅骨骨膜，也可采用颞肌和颞额顶筋膜瓣进行修复。但是首次修复后仍有10%-17%的患者发生脑脊液漏。美国俄克拉荷马大学卫生科学中心神经外科Archer JB等采用带血管蒂的复合组织瓣进行多层重建，并提出前颅底骨折的新型分类法用于确定手术方案，研究结果发表在2015年10月的《J Neurosurg》在线上。
作者纳入2004年至2014年该卫生科学中心的43例前颅窝底广泛骨折作手术修补的患者。术前高分辨率CT扫描评估颅底骨折情况，根据检查结果分为三类（图1）：I类骨折仅累及额骨和额窦；II类骨折进一步累及筛骨筛板；III类骨折扩展至蝶骨或蝶窦。手术经标准冠状切口双额入路，游离颅骨骨膜用于修补。采用三种不同的带蒂组织瓣：
1. 基底位于前方的骨膜瓣。对于前额部广泛骨折的患者，骨膜瓣基底的血供往往受到破坏，即使骨膜瓣完整，为保留前方血供需在骨瓣和眶上缘之间留出空隙，术后仍然影响患者外观。
2. 基底位于侧方的筋膜和骨膜瓣。由颞深动脉的前支和后支参与供血，表面有颞肌覆盖，手术对患者外观影响小（图2）。手术过程中游离外侧较大的骨膜瓣和前方较小的骨膜瓣，前者用于修补较大范围的缺损，取15-20cm长度的组织瓣即可覆盖整个前颅底；后者用于修补额窦。
3. 内镜下取鼻中隔带蒂粘膜瓣用于修补蝶窦和筛窦的较大缺损，或用于修补术后出现脑脊液漏的补救措施。I类骨折，仅采用基底位于前方的骨膜瓣进行修补；II类和III类骨折，则联合应用基底位于前方和侧方的筋膜和骨膜瓣。根据损伤累及范围，必要时结合内镜鼻中隔粘膜瓣修补蝶窦和筛窦的缺损。
43例患者的平均年龄为33岁，其中37例男性。术后随访时间平均为14个月。6例I类骨折，均采用基底位于前方的骨膜瓣进行修补，术后无脑脊液漏发生；8例为II类骨折，1例因前额部骨膜毁损严重，而使用基底位于侧方的筋膜和骨膜瓣进行修补；29例为III类骨折，其中3例采用双重组织瓣，2例用三重组织瓣，1例使用经额和经鼻内镜双入路进行修补，3例单纯用基底位于前方的骨膜瓣修补后出现脑脊液漏，加用经鼻内镜进行补救（表1）。
总共10例采用多重组织瓣进行修补，术后未出现脑脊液漏。而在30例单纯基底位于前方的骨膜瓣进行修补的II级和III级骨折患者，术后5例出现脑脊液漏，2例患者并发脑膜炎，2例切口感染，1例因术前大脑中动脉梗塞而死亡。
表1. 43例患者前颅底骨折情况及所采用的修补方式。
作者总结，对于前颅底广泛骨折，往往需要予以积极治疗，以保证患者长期功能的良好预后。多种带蒂骨膜、筋膜以及肌瓣可作为颅底修补材料。II类和III类骨折，联合采用基底位于前方和侧方的组织瓣以及鼻中隔带蒂粘膜瓣进行重建修复，有利于减少脑脊液漏和颅内感染的发生率。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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