Chiari I型畸形合并PICA远端颅外动脉瘤

【Ref : Mascitelli JR, et al. Neurosurgery. 2015 Oct;77(4):E660-5. doi: 10.1227/NEU.0000000000000870.】

小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）远端动脉瘤很少见，约占所有PICA动脉瘤的15%-30%，而颅外的PICA动脉瘤则更少。Chiari I型畸形的小脑扁桃体下疝可能将PICA的尾袢牵拉至枕骨大孔下方。但尚未见Chiari I型畸形合并颅外PICA远端动脉瘤的报道。美国纽约西奈山伊卡恩医学院神经外科的Justin R. Mascitelli等撰文报道1例Chiari I型畸形合并位于PICA尾袢动脉瘤，发表于2015年10月《Neurosurgery》上。

56岁女性患者，既往有高血压、高血脂及高血糖史。因SAH入院，Hunt-Hess III级，查体表现为轻度嗜睡和颈强直。CT平扫示弥散性蛛网膜下腔出血，并且在上颈椎水平可见一肿物（图1）。DSA证实为PICA尾袢上1枚动脉瘤。PICA起源于颅内硬膜内，而该动脉瘤的位置却在颅外的C1-C2水平。采用弹簧圈栓塞治疗（图2），出院时无神经功能障碍。

图1. 患者入院时头颅CT平扫。基底池（A图）和颅后窝（B图）平面可见弥散性SAH，C1脊髓的左后方见一肿块影（C图，中箭头）。

图2. 栓塞前（A图）和栓塞后（B图）的DSA图像，在颅外的C1-C2交界处动脉瘤（C图）。

1月后患者因左上肢新发麻木感再次来医院就诊，诉几年前颈部疼痛时也出现左上肢麻木，无其他神经功能异常。脑和颈椎MRI示小脑扁桃体下疝畸形及C2-C4的脊髓空洞症，C1-C2水平见栓塞后的动脉瘤压迫颈髓（图3）。

图3. 脑和颈髓的MRI-T2加权像（A图）和（B图）显示小脑扁桃体（T）下降到枕骨大孔（FM）下方，C2-C4之间有脊髓空洞，C1-C2水平脊髓（SC）左后方受1枚栓塞后的动脉瘤压迫。

患者接受小脑扁桃体下疝畸形后颅减压手术。经枕下入路开颅，切除部分枕骨和C1-C2椎板。术中可见栓塞后的动脉瘤压迫颈髓，将动脉瘤孤立并切除，随后行PICA端-端吻合和硬脑膜修补术（图4）。PICA吻合后行吲哚菁绿和多普勒超声检查显示吻合口血流通畅。DSA检查证实血管重建良好（图5）。

图4. 手术照片。术中可见栓塞的动脉瘤（An）来自PICA的尾袢（A图），压迫脊髓（SC），术中临时阻断PICA近端和远端后切开动脉瘤并取出弹簧圈（B图），切除动脉瘤后行PICA端-端吻合（C图），重建血管血流通畅（D图）。

图5. 术后DSA显示动脉瘤切除后载瘤动脉重建良好。

作者认为，该患者发病机理很可能是既往就有小脑扁桃体下疝畸形，此次症状发作是因为栓塞后的动脉瘤压迫脊髓。另一方面，作者认为对于Chiari I型畸形合并颅外PICA动脉瘤患者的治疗，介入栓塞动脉瘤后无法解决动脉瘤的占位效应，显微手术可以获得最大的减压作用。瘤体切除后加血管重建，或直接动脉瘤夹闭都是很好的选择。

（浙江大学医学院附属第二医院沈醉编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

---

《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。