【中华神外】名医讲堂| 毛颖教授：脑干海绵状血管畸形--个体化方案推荐
神外资讯【中华神外】专栏每周回顾数篇《中华神经外科杂志》精选文章，今天刊登的《脑干海绵状血管畸形：个体化方案推荐》来自杂志2015年第5期，作者为复旦大学附属华山医院副院长毛颖教授。
毛颖教授
复旦大学附属华山医院副院长
毛颖，主任医师，教育部长江特聘教授，国家杰出青年基金获得者，复旦大学附属华山医院副院长，神经外科常务副主任，中华医学会神经外科学分会副主任委员，中国医师协会神经外科学分会副会长，上海医学会神经外科专科分会主任委员，中华医学会神经外科学分会脑血管外科学组名誉组长,中国脑血管病外科专家委员会主任委员,中国脑胶质瘤协作组组长。获得“上海市青年科技杰出贡献奖”，获得“百千万人才工程”国家级人选、“卫生部有突出贡献中青年专家”、“上海市十大科技精英”、上海市“十佳医师”、“上海市领军人才”等称号。
脑干海绵状血管畸形（brainstem cavernous malformations,BSCMs）的生物学行为，尤其是结合脑干体积计算的发病率和病灶的显性出血率，与其他部位的海绵状血管畸形（cavernous malformations,CMs）殊为不同。随着MRI的普及，人们发现许多原发性脑干出血是由BSCMs引起的。早期出血呈现均一的血肿信号或夹杂少许不规则低信号，其后1～6周随着血肿的液化和吸收，在高信号背景下呈现出较为典型的CMs特征，而少数微小的BSCMs仅表现为附于血肿侧壁的小结节灶。
所谓的显性出血大多表现为头晕、呕吐、肢体麻木或行动障碍、面瘫、吞咽或发音障碍等，少数患者可出现嗜睡，极少数可危及生命[1]。这些症状通常会在几天内达到高峰，此后数周逐渐缓解。其后遗症状可能非常轻微，但有较高的再出血危险，尤其是在前一次出血后2年内，部分患者可能在短期内反复出血，导致神经功能持续或波浪式恶化，远期部分患者能够自愈。这些认识上的进步主要来自医生的经验，尚缺乏经过科学设计的对BSCMs自然史的研究。目前大多数学者认为BSCMs的发病率占所有颅内CMs的9%～35%，年出血率为0.5%～6.0%，且年再出血率会明显增大[1]。
近年来有关BSCMs的医学进展更主要体现在手术效果上，一方面虽然目前对手术指征、手术时机、手术入路还存在一定的争议，但认识已经逐渐趋向统一，这对提升手术效果大有裨益。另一方面得益于手术技术和工具的进步。
1. BSCMs的手术指征和手术时机
是否手术？何时手术？这是需要个体化考虑的问题。实际上对于此类疾病，有经验的医生对患者术后状态的预估是非常准确的。Garcia等[2]根据BSCMs的体积大小、病灶是否越过脑干轴心中点、是否存在静脉畸形、年龄是否大于40岁、出血后时间的长短制定了一个7分制的BSCMs手术预后评估分级量表，该量表与患者的真实预后存在良好的相关性。相比之下，目前对自然史的理解反而相当有限。根据笔者的经验，手术与否关键要看患者的症状和MRI表现，且可提出以下3个问题：
①症状是否持续加重或威胁生命？
②根据MRI是否能够从高信号血肿背景下分辨出BSCMs病灶？
③是否有合适的入路到达病灶？回答为是（Y）或非（N）。
建议：
如回答为①Y，行急诊手术减压[3-4]。由于脑干水肿和胶质增生带尚未形成，不应强求切除BSCMs,以免加重脑干急性期损伤；
如回答为②Y、③Y,则应手术切除病灶，并力求全切除；
如回答为①N、②N、③Y，且MRI显示仅有血肿而未发现BSCMs病灶，建议保守治疗并定期复查MRI，可考虑每周1次，待发现BSCMs后早期行手术治疗。
该方法的优点是探查目的更加明确，避免遗漏病灶，同时血肿已经液化而机化尚未形成，便于减压和分离病灶，并且避开了脑干出血后的水肿高峰期[1,5]。
此外,对问题③的回答有个合适程度的问题，需要权衡后决定。对反复出血、入路简单者当然更倾向于手术，特别是病灶部位表浅、向外生长到达或突出于脑干软脑膜表面者，为手术治疗的理想对象[2,5]；对病灶较小且埋藏于脑干内深部、入路损伤较大者，可先保守治疗，待患者再次或反复出血后手术[1，5-6]。
对于偶然发现的无症状BSCMs，目前仍缺乏循证推荐方案。由于患者所得到的益处是隐性的，而手术损伤和风险是显性的，所以即使病灶位于手术较易到达的位置、估计手术损伤较轻时，也要做到患者及家属充分地知情同意，尤其应告知病灶未来出血风险的不可预测性。
2. BSCMs的手术入路
BSCMs的手术入路同样是需要个体化考虑的问题。经典的做法是采用两点法（two-point method）找到距离病灶最近的线路以及到达病灶的中心点最好的角度，并以此决定手术入路[7]。
新的经安全区（safe entry zone）入路有时会舍近求远，但更有利于保护脑干功能区。解剖学上，中央导管从脊髓到脑干向背侧敞开形成第四脑室底部，同时伴随传导束的移位和灰质核团功能柱的形成。敞开的第四脑室底部有很多重要的灰质核团。由于侧方传导束是相对次要的结构，应尽可能利用。
特别推荐的是乙状窦后经三叉神经根部周围安全区入路，对同时凸向第四脑室底部和脑桥侧方的病灶其效果优于经第四脑室底入路。
为进一步降低手术入路的损伤，笔者提出安全点（safe entry point）入路。因为随着显微技术的进步，已经不需要将入路直接朝向病灶的中心，而只需找到一点，通过细致的分离和牵拉，即可将病灶从侧方拖出并完全切除，必要时还可以用神经内镜辅助探查。
在具体运用时，可将BSCMs的入路分为两步。首先是暴露脑干表面，然后切开脑干表面暴露病灶。
第一步应根据MRI结构像，包括传导束成像决定体位和切口位置，缺乏经验者可采用影像融合与虚拟现实技术[1,8]。经小脑延髓裂入路可以减轻小脑损伤，显露第四脑室底部和延颈背侧；对延髓下部和延颈交界的病灶可采用小脑扁桃体间入路；俯卧位行幕下小脑上旁正中入路可在无牵拉下显露中脑背侧和背外侧，下界可达滑车神经根部；对脑干腹侧的病灶传统采用眶颧经外侧裂入路，但内镜下经蝶窦或经斜坡入路会是更为合理的选择[9-10]。病灶位于脑干侧方者，要注意其与神经根的关系：病灶位于三叉神经上方者可采用经侧裂或颞下入路；病灶位于三叉下方者适用枕下乙状窦后入路；病灶位于后组脑神经附近特别是腹侧者宜采用远外侧入路[1,11]。
第二步需根据脑干的局部颜色、形变、核团或重要传导束的位置决定脑干表面切开位置。若病灶部位浅表，显微镜下可见局部黄染或隆起，则定位不难；若表面正常则需要根据解剖学标记或导航定位决定切开位置。
需要提醒术者的是虽然病灶在T2像较为明显，但所测得的直径会略大于实际直径，显得更加靠近甚至突出于脑干表面。为避免误导，主张结合T1增强导航。对切开部位附近的重要运动结构如锥体束、面神经核等，应采用电刺激精确定位并避开。
3. BSCMs的切除技巧
BSCMs的切除需要细致、耐心的显微操作，不可贪快。技术要点如下：
①先减压后分离。通过释放液化血肿，并逐步清除泥沙样血块来减低张力并腾出牵拉的空间。
②沿柔软的浅黄色胶质增生带分离，超出则会损伤脑干。但也应注意勿遗漏病灶，因为某些滤泡被掩藏在胶质皱襞内，需要剥离出来。若有残留不仅不会降低出血率，相反近期出血概率会很高[1,6,12]。操作要点是在直视下小心保护和分离界面，通过钝性游离，病灶多可完整取出。周良辅院士提出的脑棉牵拉法是非常实用的技巧。
③避免热损伤。电凝止血时产生的热量会灼伤脑干组织，所以要尽可能调低电凝功率，并精确电凝。BSCMs常有数支细小的供血动脉和引流静脉，应该在分清楚后电凝血管本身而非畸形团或胶质帯。
④注意保护附近相对粗大的引流静脉或静脉畸形，避免术后严重的脑干水肿[5]。
回顾对BSCMs的认识过程，脑干曾被认为是手术的禁区，在国外Spetzler、Bertalanffy和国内王忠诚、周良辅等的引领下，手术不断取得突破。而神经导航、功能磁共振成像、神经电生理等技术的发展也为BSCMs手术的安全性提供了有力的保障[1,3,6,10-11]。目前国内许多单位已能开展此类手术，体现出我国神经外科整体诊疗水平的提高。当前，BSCMs首选的治疗方案仍为手术切除[2-4]。需谨记恰当的病例选择、良好的手术入路设计、完善的术中定位和监护是BSCMs手术成功的重要前提，最后才是通过精细的显微外科操作来保证手术的疗效。
有学者认为立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）可以降低BSCMs的出血机会[13]。但该Meta分析在计算治疗前的年出血率时，仅统计了出现症状或发现病灶到SRS治疗这一发作期时间窗的年出血率，很容易夸大真实风险，以此推测出的治疗后年出血率下降的结论缺乏科学性。若与有症状BSCMs的自然史比较，SRS治疗后2年内的年再出血率为6.8%~12.5%。但出现症状后的BSCMs即便未经治疗，2年内的年出血率也仅为6.1%~16.3%，两者差别并不明显[13-14]。因此SRS降低BSCMs年出血率的证据不足。此外，SRS的不良反应如脑干严重水肿、出现继发血管瘤样改变等证据较为确凿，新发神经功能障碍的发生率达11.8%[13]，因此不建议贸然采用放射治疗。
参考文献
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[3] 王亮,张俊廷,吴震等.脑干海绵状血管瘤的外科治疗进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(3):139-141.
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