内镜辅助经乙状窦后入路切除颈静脉孔区肿瘤
【Ref:Samii M,et al.J Neurosurg.2015 Oct 2:1-7.[Epub ahead of print]】
颈静脉孔区位于后颅底邻近枕骨大孔两侧的颅骨和硬脑膜之中，包含颈静脉孔和通过此骨孔的许多血管和神经，是颅底最复杂的区域。该区的传统手术入路很多，比如经乙状窦后入路、经岩骨入路、经髁入路和颞下窝入路等。这些入路均易损伤面神经和听神经，而且需要磨除较多骨质或可能结扎乙状窦或颈内静脉，手术风险较大。德国汉诺威国际神经科学研究所的Madjid Samii教授等在2015年10月的《J Neurosurgery》在线上的发表文章介绍一种新型的内镜辅助下经乙状窦后扩大入路切除颈静脉孔区肿瘤的手术方法。
手术解剖：颈静脉孔区（图1）位于岩斜缝的尾端，大致呈三角形，由前外方的颞骨岩部及后内方的枕骨基底组成。颞骨岩部从后向前的解剖结构依次为颈静脉切迹、颈静脉内突和锥形凹。颈静脉内突是颈静脉孔内的一个骨性分隔，将颈静脉孔分成较小的前内侧部和较大的后外侧部。锥形凹或称舌咽神经凹位于颈静脉孔的内上极，它的外上方为耳蜗管，孔的内缘为颈静脉结节。供应颈静脉孔区的唯一动脉为脑膜后动脉分支，其中90%起源于咽升动脉，10%起源于小脑前下动脉，该动脉通常位于迷走神经和副神经之间。颈静脉孔区主要静脉为颈静脉球和岩上窦。颈静脉球有三组回流静脉，分别为引流前部的岩上窦，引流后外侧部的乙状窦和引流下部的髁导静脉和椎静脉丛。
手术技巧：术前准备电生理监测和体感诱发电位监测设备。乙状窦后入路打开骨瓣暴露横窦和乙状窦边缘以及两者交界处，用尖刀片距乙状窦缘几毫米处“C”形划开硬脑膜。与处理听神经瘤时不同，颈静脉孔区肿瘤手术不需将切口延长到横窦水平。在岩上窦和岩斜缝之间切开硬脑膜，向后延长到内淋巴囊压迹，向上到耳蜗管，接着用高速磨钻以类似于磨除内耳门的方法磨除颈静脉切迹、颈静脉内突和锥形凹（图2）。
骨头磨除范围根据肿瘤侵袭颅骨的多少来定，充分暴露颈静脉孔区有助于迷路下肿瘤部分的切除。在分块切除迷路下肿瘤时使用30度和0度内镜可以获得最佳视野，从而比显微镜下更加安全有效地切除残余肿瘤。所采用内镜直径为4mm，长度为18cm，从后外向前内对向颈静脉孔区。在切除肿瘤过程中还可以采用神经导航和超声多普勒定位颈内动脉的位置。肿瘤完全切除后，用脂肪和生物蛋白胶封闭缺损的骨质，以避免术后脑脊液漏的发生。
该医学中心在2005年至2013年期间对7例患者施行经乙状窦后扩大入路在内镜辅助下切除颈静脉孔区肿瘤，其中5例神经鞘瘤，2例副神经节瘤。术前4例患者听力丧失，3例吞咽障碍，2例共济失调，1例面瘫，1例面部感觉减退，1例有颅内压增高症状。7例患者中，6例肿瘤次全切除。术后平均随访时间25个月，所有患者均未出现新的永久性神经功能障碍，面瘫者在随访期间明显改善，共济失调者也显著恢复。
Samii教授推荐的内镜辅助下乙状窦后迷路下入路切除位置较深的颈静脉孔区神经鞘瘤和没有明显侵袭静脉的副神经节瘤，可能取得较好的手术效果，提供给同道们学习和实践。
（浙江大学医学院附属第二医院沈醉编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审)
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