控制重型颅脑外伤颅内压：高渗盐水or甘露醇？

【Ref:Mangat HS,et al.J Neurosurg.2015 Jan;122(1):202-10.doi:10.3171/2014.10.JNS132545.

创伤性颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）是目前导致人们死亡和残疾的主要原因之一。重型TBI继发严重颅内高压和大脑低灌注，与患者预后不良密切相关。目前的《指南》是以II级证据推荐使用甘露醇控制颅内压（intracranial pressure，ICP）增高。然而，某些观察性研究和meta分析发现，高渗盐水（hypertonic saline，HTS）降低ICP优于甘露醇，但研究样本量少，对治疗的有效性缺乏足够的证据。美国纽约康奈尔大学医学院神经外科的Mangat HS等通过搜集前瞻性研究的资料，对HTS和甘露醇在降低重型TBI患者颅内高压的有效性上进行对比，结果发表在2015年1月的《J Neurosurg》上。

该研究的数据来源于纽约州22家创伤中心。对2000年6月至2008年8月的重型颅脑外伤患者进行筛选，研究对象纳入标准包括：年龄超过16岁，至少住院5天以上，仅应用甘露醇或高渗盐水控制ICP增高。35例患者使用HTS进行治疗，资料完整者有27例。按照1:1匹配两组患者，在消除GCS评分、瞳孔异常、低血压和手术差异后，每组纳入25例患者；按照1:2进行匹配时，HTS组24例，甘露醇组48例。两组患者的基本情况比较无显著差异（表1）。主要结局变量为累积ICP负荷，即患者ICP>25mmHg的天数/总的ICP监测天数，以及每日ICP负荷，即ICP>25mmHg的小时数/总的ICP监测天数。此外，对总的ICU住院时间，ICP监测时间，2周死亡率也进行统计分析。

表1. 两组患者的基本信息对比。

结果发现，在1:1匹配的条件下，HTS组的累积ICP负荷显著低于甘露醇组，15.2%±19.9%比36.5%±30.9%（p=0.003）；每日ICP负荷亦显著低于甘露醇组，0.3±0.6小时/天比1.3±1.3小时/天（p=0.001）；ICU住院时间短，8.5±2.1天比9.8±0.6天（p=0.004）。在1:2匹配的条件下，HTS组的累积ICP负荷和每日ICP负荷仍然保持显著性的优势。两种匹配条件下，HTS组的2周死亡率更低，但均无显著性差异（表2）。

为对比HTS或甘露醇在重复剂量使用情况下，效力是否会发生改变，作者将ICP监测分为前半段和后半段，分别统计ICP>25mmHg的总时间并进行对比。结果发现，HTS组与甘露醇组在各自的前半段和后半段中ICP增高的时间无显著性差异，而HTS组ICP增高的总时间显著少于甘露醇组（表3）。

表2. HTS组与甘露醇组主要结局变量之间的对比。

表3. HTS组与甘露醇组在ICP监测的前半段和后半段中ICP>25mmHg的时间对比。

综上所述，在重型TBI患者中，HTS比甘露醇显著降低累积ICP负荷和每日ICP负荷，缩短ICU住院时间，从而降低ICU的医疗成本。上述优点均支持HTS是更为有效的颅高压治疗药物。同时作者指出，还需要进行高质量的RCT研究对HTS与甘露醇降低颅内高压的长期效果作出评估。

（浙江大学附属第二医院泽铭编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）

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