烟雾病合并圆孔动脉动脉瘤的血管内介入治疗
【Ref: Liu P, et al. World Neurosurg. 2015 Oct; 84(4): 1178. e1-3. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 06. 039. Epub 2015 Jun 25.】
文献报道大约3%-14%的烟雾病（MMD）患者合并颅内动脉瘤。日本Kawaguchi等曾进行一项回顾性病例分析，共纳入111例MMD患者（含有131个动脉瘤），发现动脉瘤的分布情况为，60%位于Willis环的大动脉，40%位于基底节或侧支血管。
MMD患者合并的动脉瘤主要可以分为两种类型：
1. 位于脑动脉主要分支上，动脉壁三层结构均扩张、外凸形成的真性动脉瘤；
2. 位于脑动脉周围支上，通常是假性动脉瘤，其破裂出血常为脑内或脑室内出血，并与MMD患者前循环动脉狭窄所致血流动力学改变、管壁压力增加有关。
圆孔动脉是颌内动脉的分支，属于颅外动脉周围支，但该部位的动脉瘤极为罕见。首都医科大学附属天坛医院Peng Liu等报道1例MMD合并圆孔动脉动脉瘤的血管内介入治疗，结果发表于2015年10月的《World Neurosurg》。
46岁男性患者，突发头痛伴意识不清4小时入院。急诊CT示左侧颞叶血肿（图1），查体对疼痛有反应，左侧瞳孔散大固定，右侧Babinski征阳性。行左侧开颅颞叶血肿切除术，术后第二天患者清醒。术后一个月增强MRI发现，左侧中颅窝可疑动脉瘤（图2），行脑血管DAS确诊为双侧MMD并发圆孔动脉假性动脉瘤（图3）。
图1. 入院时CT提示左颞叶血肿。
随后对该患者施行血管内栓塞治疗，超选择性血管造影示，该动脉瘤直径3.7mm，载瘤动脉与颈内动脉相交通。采用Marathon漂浮微导管作为输送Onyx胶的微导管，通过放置于左颈外动脉远端的6F引导导管进入圆孔动脉，将0.5ml的Onyx 18胶缓慢注入动脉瘤腔。术后即刻复查血管造影，动脉瘤消失（图3）。患者进一步行颅骨修补术和右侧硬脑膜动脉血管融通术，出院时无神经系统症状恶化，随访两年内无再次脑出血。
最后，作者复习文献指出，文献报道的颌内动脉及其分支的动脉瘤共36例，但均非MMD合并的动脉瘤。该例MMD合并的颌内动脉分支动脉瘤具有特殊性，脑血管DSA造影可见圆孔动脉与颈内动脉分支形成颅内外吻合并向颅内供血。MMD合并周围支动脉瘤患者的自然史尚不明确，既往的研究表明，这些周围支动脉瘤破裂是MMD患者反复出血的重要原因，其治疗需要综合考虑下述因素：动脉瘤部位、供血区域、与自发性颅内外血管吻合（包括危险吻合）的关系。对于有颅内外自发性血管吻合形成的患者，开颅夹闭动脉瘤可能破坏颅内外血管的吻合，因此，选用介入治疗更为合适。周围支动脉较为细小，这些部位动脉瘤不适合弹簧圈栓塞，选择液体栓塞材料是合适的。
作者推荐以介入栓塞治疗颌内动脉分支动脉瘤，尤其是合并MMD者。Onyx具有无粘附性的特点，能做到缓慢、持久和可控的进行性精准释放，适用于此类患者。
（福建医科大学附属第一医院丁陈禹编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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