手术清除轴外占位性血肿可提高重度颅脑外伤患者的生存率

【Ref: Salottolo K, et al. Injury. 2015 Oct 18. pii: S0020-1383(15)00581-1. doi: 10. 1016/j. injury. 2015. 10. 002. [Epub ahead of print]】

重度颅脑创伤指格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）3-8分者，死亡率很高，尤其是GCS 3分患者的预后更差。对于后者是否应该积极救治存在很大争议。美国得克萨斯普莱诺医学中心创伤研究所的Kristin Salottolo等报道美国多家医疗中心联合开展的积极手术对GCS 3分的重度颅脑创伤患者的治疗效果。文章发表在2015年10月的《Injury》在线上。

该项多中心回顾性队列研究从Trauma Base数据库中选取2009年1月至2013年12月间送至急诊室时GCS评分3分的颅脑外伤患者。首先排除穿通伤患者，研究对象根据CT扫描分为两大类：

1. 有轴外占位性硬膜下或硬膜外血肿患者；

2. 无轴外占位性血肿患者，包括脑挫伤或裂伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索伤或其他类型颅脑创伤。

研究者使用倾向指数（propensity score）按1:1比例为第一类患者配对对照组。施行开颅减压手术后，通过逻辑回归法分析手术组与非手术组患者的生存率、住院治疗、出院或康复治疗的效果以及并发症等的差异。

541例患者符合研究条件，平均年龄49岁，74%男性。致伤原因：43%为交通事故，35%为坠落伤，58%有硬膜下出血，53%有蛛网膜下腔出血，40%有脑挫伤或裂伤，平均每个患者有2.8种损伤。103例（19%）进行开颅手术，平均在到达急诊室后1.9小时开始手术。最后，48%的患者死亡，9%死在急诊室。存活的患者中74%恢复尚好。

表1. 开颅与未开颅患者临床特征对比。

表2. 有或无占位性轴外血肿患者临床特征对比。

表3. 有占位性血肿患者中，开颅与未开颅者的临床特征对比。

总体上，开颅手术患者的生存率显著高于未开颅者，61%比50%；但并发症发生率也显著升高，59%比40%（p < 0.001），尤其是肺炎发生率，41%比15%（p < 0.001）；两组患者的预后良好率没有显著差异，39%比39%（p = 0.96）。

有轴外占位性硬膜下血肿或硬膜外血肿患者，27%的患者接受开颅手术治疗，其生存率显著高于未开颅手术者，65%比34%，OR: 3.9（1.6–10.5）（p < 0.001）；两组之间的并发症发生率及预后良好率无显著性统计学差异，分别为43%比26%，OR: 2.4（0.99–6.3）（p >0.05）以及58%比48%，OR: 1.5（0.7–3.4）（p >0.05）。

对于无轴外占位性血肿患者，手术与未手术组的生存率、预后良好率均无统计学差异，但手术组的并发症发生率，尤其是肺炎发生率高于未手术组，50%比18%（p = 0.02）。

因此，研究者指出，GCS评分只有3分、有轴外占位性血肿的患者，接受手术治疗后的存活率在60%以上，提示对于该类临床表现差的颅脑外伤患者仍然有存活的可能，及时、积极的手术治疗可能提高患者的生存率。

（上海市第十人民医院小卡西乌斯编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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