新华医院张文川教授：周围神经疾病的诊断和外科治疗—任重道远
张文川 教授
上海新华医院神经外科副主任
张文川，男，上海交通大学医学院附属新华医院神经外科教授、主任医师、博士研究生导师，支部书记，神经外科行政副主任，上海交大百人计划。中华中青年神经外科协会周围神经外科学组主任委员、中国中西医结合学会神经外科专业委员会委员、上海医学会神经外科分会功能学组委员、国家自然科学基金同行评审专家。现担任以下杂志编委:《中国临床神经科学》、《中华内分泌外科杂志》、《神经疾病与精神卫生》、《Journal of Neurosurgical Sciences》、《International intergrative medicine( IIM) 》。曾获上海医学科技进步奖三项，市卫生局科研成果奖一项。国家专利四项。上海市优秀发明奖一项，发表论文: 80余篇，第一作者SCI 收入30 余篇。曾留学意大利Catholic University，美国Johns Hopkins Hospital，美国Mayo Clinic主攻周围神经疾病显微外科治疗。显著的临床特色涉及周围神经急慢性损伤修复，外周神经疼痛、外周神经肿瘤显微外科治疗。尤其在显微神经减压术治疗糖尿病周围神经病变( 糖尿病足) ; 各类面瘫面神经修复; 锁孔技术、射频技术联合运用于颈、腰部脊神经根减压领域成效卓著。在多项国家自然科学基金、上海市自然科学基金支持下完成周围神经疾病相关性基础研究，并举办周围神经疾病显微外科治疗技术国家级( I 类) 学习班。
背景
周围神经包括嗅、视神经以外的10对颅神经、31对脊神经、植物神经及其神经节和分支等。周围神经疾病所致的功能障碍，影响患者的日常生活，甚至丧失劳动能力，危害极大，逐渐成为继心脑血管疾病和肿瘤之后危害人类健康的全球第三大病征。造成周围神经病变的原因很多，包括外伤所致周围神经损伤、慢性神经卡压(正中神经腕部卡压、尺神经肘管卡压、桡神经弓状韧带卡压，胫神经附管卡压，脊神经侧隐窝狭窄卡压)、炎性或免疫性神经病变(吉兰-巴利综合征、慢性脱髓鞘多发神经根炎)、感染性神经病变(herpeszostervirus HZV、带状疱疹病毒)、内分泌性神经病变(糖尿病、甲状腺功能降低)、中毒性神经病(酒精、化疗药物、重金属)、血管性神经病(脉管炎性神经病、周围血管性神经疾病)、周围神经鞘瘤以及各种颅神经疾病(面瘫、面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛)、先天性疾病(骶裂伴发的栓系)等。
据Nable等报告，周围神经损伤占创伤住院患者的2.8%，年龄为( 34.6 ± 1.1) 岁[1]，周围神经损伤(劳损性损伤、运动性损伤、创伤性损伤)发生率远高于颅脑创伤、胸腹伤。在我国经济迅猛发展的今天，周围神经损伤逐年增多，臂丛神经损伤、坐骨神经损伤尤为多见。我国每年新增周围神经损伤患者达60~90万，其中需要通过神经移植修复的约30~45万例[2]。周围神经慢性损伤性疾病更是如此由于我国人口基数庞大，使得该类疾病发患者数位居世界第一。如目前我国现有九千万以上的糖尿病患者，其中糖尿病周围神经病变发生率达60%以上，如未得到及时外科诊治，最终可导致下肢溃烂甚至截肢，给社会及家庭带来极大的负担。正中神经碗部损害(又称鼠标手)，股外侧皮神经腹股沟韧带区损伤(驾驶、疝气手术后、股骨颈手术后)，腰椎退行性变所致脊神经根卡压等等，由于人口老化龄，生活方式改变，这类疾病发病率逐年递增。
周围神经疾病临床诊断
周围神经疾病的临床表现，最常见的就是感觉神经损伤导致感觉丧失、麻木或感觉过敏。运动神经功能障碍往往出现在疾病的后期，表现为肌无力，严重者可有肌萎缩、深反射消失，同时还可能出现皮肤营养改变、血管功能障碍、骨质疏松、疼痛等症状。周围神经系统疾病的临床诊断应包含病变的部位(所累及的神经及其节段)和性质。
Tinel征是临床上最常用的、最重要的检查方法：叩击神经损伤(Nerve injury，仅指机械力损伤)或神经损害(Nerve lesion，包括疾病)的部位或其远侧，而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感，代表神经再生的水平或神经损害的部位。其仅代表在叩击的局部神经干有未成熟的(新生的)触觉神经轴突存在，即感觉轴突的生长比髓鞘的成熟快，并不预示神经功能肯定恢复。在神经轴突成熟并完全髓鞘化演变为正常神经之后，Tinel征即消失。Tinel征阳性代表神经损害的部位有新生的尚未成熟的触觉神经纤维存在(尚未完全髓鞘化)，如Tinel征阳性并随时间向远侧进展，预示着神经再生有效，可能会有较好的感觉功能和运动功能恢复；如Tinel征阳性，固定于神经损害的部位且伴有疼痛，提示局部有创伤性神经瘤形成，神经再生无效，需要手术干预。造成周围神经损伤最常见的原因有急性压迫和慢性卡压，Tinel征判断神经卡压的敏感性在60%~70%[3,4]。
神经电生理检测是周围神经系统疾病临床最常用的辅助检查。周围神经疾病共同神经电生理变化特点是神经动作电位异常或消失，其常见原因为神经传导阻滞、髓鞘功能异常和神经轴突变性等[5]。
神经电生理技术主要包括肌电图(electromyogram， EMC ) 和神经传导功能（nerve conduction study，NCS），通过检测周围神经的完整性，从而对损伤进行定位和定性，以鉴别患者的症状是由中枢神经还是周围神经损伤所致。如果病变位于外周，EMG 和 NCS 还能进一步定位神经损伤是位于脊髓前角细胞、脊神经根、背根神经节、神经丛、神经纤维分支、神经肌接头亦或是肌肉。同时，神经电生理检查还可以确定感觉和运动神经受累的程度。
20世纪末，神经核磁共振影像技术在周围神经疾病的诊断中处于次要地位，原因是它难以清晰地显示周围神经和周围软组织的关系。近年来，随着核磁共振影像技术的迅速发展，其能够准确区分周围神经与邻近形状、结构、位置类似的组织( 如淋巴结、脂肪团 块、血管、韧带等) 。当相控阵线圈的应用，产生高分辨率的多层影像，从而能更清楚地显示神经纤维的束 状结构及其周边组织，有效区别占位病变和正常结构间的关系，为手术入路的选择提供参考。特殊序列的磁共振成像并能够精确显示严重的近端臂丛神经损伤造成的脊神经根撕裂[6,7]。
高频超声技术的出现使周围神经精细结构显像和病变程度的影像学评价成为可能[8,9]，其能够清晰显示主要周围神经的分布、走行及其形态。Fornage[10]首先对尸体标本的肌肉及周围神经进行超声检查并与解剖学对照，观察正常神经的声像图，提出正常周围神经纵切为条索状、平行排列、但不完全连续的低回声束，其间分隔有高回声带;横切时为椭圆形周围有较高回声包绕。Silvestri等[11]将离体神经与组织切片相比较，证实二维声像图低回声束对应的是组织学上的神经纤维束，而高回声带则对应于神经纤维束周围的结缔组织。
正常神经纵断面声像图呈束条状高或中等回声，内含平行、被高回声分隔成不连续线状低回声(神经束回声);横断面呈圆形、卵圆形高回声，内部分布细点状低回声，呈蜂窝状。操作者应熟悉周围神经的解剖走行及其毗邻关系，注意鉴别筋膜、肌腱、血管与正常神经图像。高频B超能显示周围神经走行及其细微结构，如神经增粗、卡压部位、范围及与周围组织的关系。具有无创、直观、方便、廉价、可重复操作等优点，如糖尿病性周围神经病变的神经水肿，神经内回声减低，可选用高频神经B超进行形态学检查确定神经病变程度和部位[12~15]。
常见的周围神经疾病的外科治疗
相当部分周围神经疾病通过内科治疗病情难以改善，以下疾病发病率高，极大影响患者的生活质量，规范的手术策略能有效控制相关症状，可最终获得康复。
1. 显微神经减压术治疗：正中神经腕部卡压(腕管综合症)、尺神经肘管卡压(肘管综合征)、胫神经跗管卡压(跗管综合征)、胸廓出口综合征(臂丛神经卡压)、股外侧皮神经腹股沟区卡压、糖尿病周围神经病变(腓总神经、腓深神经、胫神经、跟神经、跖神经的内外侧支)、脊神经根压迫症(包括椎间盘突出、侧隐窝狭窄和椎体后缘骨质增生等各种可能引起椎管狭窄的病因)。
2. 脊髓后根入髓区(dorsal root entry zone，DＲEZ)毁损术治疗顽固性疼痛：臂丛神经撕脱伤后疼痛或腰丛神经撕脱伤后疼痛；脊髓损伤或截瘫后的中枢性疼痛；截肢后的残肢痛或幻肢痛；带状疱疹后的神经痛。
3. 微血管减压术治疗：三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛。
4. 神经替代(舌下神经、副神经)修复面瘫。
5. 借助生物导管及神经移植技术修复四肢神经损伤和缺损。
6. 选择性脊神经根切断术治疗脑瘫下肢功能障碍。
周围神经再生的检测
周围神经再生现今判断标准包括：从组织结构上为轴突再生，神经纤维连续性恢复;从功能上为轴浆运输恢复，将神经递质运送到靶器官，运动及感觉的恢复。周围神经再生的研究现今多侧重于基础实验阶段。
1. 周围神经再生组织形态学研究：组织形态学检测是对再生神经组织结构的静态研究，通过染色直接观察再生的神经纤维及轴突的形态、数目，包括HE染色、乙酰胆碱酯酶染色、免疫组化染色(抗神经丝单克隆抗体进行标记，然后呈色反应)、甲苯胺蓝染色等[16]。
2. 周围神经再生轴突示踪研究：轴突运输是反映神经结构、功能和代谢完整性的重要指标；神经元轴浆运输的示踪法是动态研究神经再生的方法；神经示踪剂通过顺行及逆行运输来反映轴突的传导路径和神经元之间的纤维联[17,18]。轴突运输检测方法有：辣根过氧化物酶示踪技术(horseradish peroxidase tracer technique，HＲP)、放射性核素示踪技术（放射性核素标记氨基酸）、顺行示踪技术［生物素葡聚糖胺(biotindextr anamine，BDA)、病毒追踪法］、荧光素示踪技术(荧光素、荧光金)、分子神经生物学方法等。
3. 临床上常用检测神经再生方法包括：神经行为学、神经电生理学。由于神经行为学和神经电生理的检测不够精确和及时，神经形态学及神经轴浆流的检测又需要提供组织切片，所以针对临床观察神经再生的需求出现了一些神经再生无创在体实验研究：131I-酪氨酸神经内的在体示踪显像技术。术后早期在体直观检测轴浆通过神经吻合口的能力，但不能得到神经纤维清晰图像[19]； 解剖荧光显微镜可观察大鼠表达荧光蛋白的皮神 经的形态及再生情况[20]；通过神经纤维局部注射荧光剂，然后利用微导管共聚荧光显微镜观察神经纤维图像了解神经再生的局部情况[21]。
以上神经标记方法、注入途径及放射线和荧光特性均难以适应临床应用，无法过渡到人体在体检测。所以，从分子水平了解人体神经再生的影响因素，这是神经外科医生共同努力的方向。
结语
美国周围神经外科学会（American Society for Peripheral Nerve Surgery，ASPN）吸纳包括神经外科、整形外科、骨科、手外科等多学科医师，发展数十年，建立了多个专家共识和诊疗指南。目前我国周围神经疾病相关基础与临床研究缺乏突破性进展，神经外科医师往往忽虑对周围神经疾病常规诊疗技术的掌握，提升神经外科周围神经疾病诊治水平迫在眉睫。
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